2. Характеристики на протезата
Преди да се пристъпи към описанието на процеса на производство на протеза, е необходимо да се отбележат важните характеристики на протезата за ампутация на крака според Chopard.
| Ампутация на Chopard |
По правило при тази ампутация няма скъсяване на увредения крайник, което, естествено, драстично усложнява производството на протезата. В редки случаи, при правилна операция, скъсяването може да бъде до 2,5 - 3 см, което значително опростява производството на продукта.
| Протеза за крака за ампутация според Chopard (фирма "Протезист") |
За протезата се използва гнездо, където има определена дебелина на ламината. Разбира се, можете да изтъните ръкав колкото е възможно по-долу, но все пак е средно 1 мм. След това има мека подложка, изработена от 617S3 педилин ("OTTO-BOSK") с дебелина 4 или 5 мм. Желателно е да направите дъното на меката подплата от педал с дебелина 6 мм. С течение на времето тя ще поне малко, но ще се колебае и ще даде леко свиване, но в крайна сметка това няма да повлияе на удобството при използване на протезата. Плюс дебелината на стъпалото и в резултат на това протезният крайник в протезата става по-дълъг от здравия крак.
Идеален случай, когато има скъсяване след ампутация - при сглобяването на протезата е възможно максимално да се подравнят дължините на крайниците на пациента, ако не и напълно. В този случай се използва крак 1P9 с дървен глезен (монтиран, обърнат или намален за монтажа на протезата). Това дава възможност да не обработвате самия крак и, разбира се, ви позволява да удължите експлоатационния му живот.
При недостатъчно скъсяване или отсъствието му проблемът с разликата в дължините на крайниците може да бъде решен по следния начин.
Първо, изобщо не използвайте дървения глезен, който е включен в стъпалото 1P9. За да свържете гнездото на протезата и стъпалото, използвайте Pedilen 617H12 с втвърдител 617P21 ("OTTO-BOSK") и термосин Siegelharz 617H21 ("OTTO-BOSK").
На второ място, остава възможността за допълнителна обработка на самия крак - смилане на повърхността му. Отгоре и отдолу - доколкото е възможно до вътрешния шнур, който играе ролята на поддържащ елемент на стъпалото, но в никакъв случай не го излага. В тази форма можете да спечелите на височина до 10 мм. По-нататъшната обработка на стъпалото води до намаляване на здравината.
Нека опишем един от случаите на такава ампутация. Кракът на пациента е ампутиран според Lisfranc с скъсяване, достатъчно за производството на протеза с подравняване на дължините на крайниците. Освен това предната дистална част на стъпалото беше по-ниска от нивото на петата - очевиден недостатък по време на операцията по ампутация. В този случай беше необходимо да се направи депресия в стъпалото с увреждане на вътрешния кабел, което след това доведе до отказ на стъпалото - той се спука на мястото на минимална дебелина. В този случай се разбира честа смяна на краката (тъй като те не успяват), но височината на крайниците не причинява неудобство на пациента.
Фигурата по-долу показва схематично изображение на монтажа на този протезен крак.
1 - пън след ампутация според Лисфранк
2 - мека подложка и гнездо на протезата на крака
3 - гарантирано хлабина между предната част на пъна и втулката
4 - обемна пълнител (педилен, дървен глезен)
5 - спирка според Пирогов 1P9, "ОТТО-БОК".
Трето, можете да използвате крака на ортопедичния център Реутов (снимките са представени в първата част на статията). Свързването на виновника и стъпалото се осъществява по същия начин. Но си струва да подчертаем още веднъж такова важно качество на продукта като естетика. Такъв крак е напълно пометен настрана от жени и дори мъже, освен ако това не е единственият вариант за изработка на протеза..
На фигурата е показано схематично представяне на монтажа.
1 - пън след ампутация според Лисфранк
2 - мека подложка и гнездо на протезата на крака
3 - гарантирано хлабина между предната част на пъна и втулката
4 - обемна пълнител (педилен, дървен глезен)
5 - крак Shopar 416, експериментално растение за протезиране на Reutov.
И, четвърто, усъвършенстване на обувката - увеличаване на дебелината на подметката отстрани на здравия крайник, поставяне на допълнителни стелки (ако е възможно).
Такива събития, заедно с добре направен ръкав и компетентно сглобяване на протезата, правят възможно пациентът да ходи наистина удобно и удобно. Има ролка, стабилност, бутане отзад и дори козметичен продукт (способността да носите нормални обувки) - нещо, което толкова липсва, когато част от стъпалото е ампутирана.
Както показа практиката, ходенето с такава протеза практически не се различава от нормалното. Можете абсолютно безопасно да се откажете от бастуна, да шофирате колата без ръчно управление.
Един от нашите клиенти сбъдна мечтата си - той отиде с ролери.
Ако имате коментари, предложения, въпроси, можете да споделите опита си - добре дошли.
Ампутацията на крайници е изключителна мярка, която предприемат лекарите, за да спасят живота на пациента. Отстраняването на долния крайник се извършва само в случаите, когато е невъзможно да се възстановят функциите на засегнатия крак.
Абсолютни показания за ампутация:
Операциите за ексцизия на част от крайника са разделени на два вида (според броя на общите хирургични интервенции).
Първичната ампутация се използва в случай на необратими и животозастрашаващи тъкани процеси. Лекарят взема решение за необходимостта от отстраняване на долния крайник на място, веднага след приемането на жертвата в болницата. Ако има някакъв шанс за благоприятен изход, при условие че крайникът е запазен, хирургът се опитва да избегне ампутация. Но със заплахата от сепсис (разкъсване на лигамента и множество фрактури на костите) оставянето на крака е просто опасно.
Вторичната ампутация се извършва след първична операция. Същността на вторичната интервенция е да коригира грешките на първичната интервенция или да се подготви за по-нататъшното инсталиране на протезата, както и да улесни процесите на заздравяване и рехабилитация..
ВНИМАНИЕ! Вторичната ампутация също се нарича повторна ампутация..
В повечето случаи ампутацията на крака се извършва при спешни случаи. Много е важно анестезирането на крайника, така че по време на хирургични процедури човек да не изпитва болезнен шок. Силният дискомфорт по време на ампутация усложнява рехабилитацията и провокира фантомна болка.
Спешните операции се извършват под интубационна анестезия. А планираните ампутации предполагат индивидуална стратегия, при която лекарят избира методи за облекчаване на болката въз основа на състоянието и характеристиките на пациента..
Според метода на работа с тъканите ампутацията е разделена на няколко вида. Формата на пъна, функционалността на крайника и по-нататъшният избор на протезата зависят от начина, по който ще бъдат изрязани меките тъкани.
1. Кръгова техника. Кръговата ампутация се използва само в случай на гангрена и анаеробни инфекциозни лезии, когато времето играе решаваща роля в борбата за живота на пациента. Тъканите се нарязват перпендикулярно на костта, което прави просто невъзможно правилното оформяне на пъна. В резултат на това има нужда от повторна ампутация. Кръговият метод може да се направи:
2. Техника на пачуърк. Методът на пачуърк е предпочитан, защото ви позволява да оформите правилно функциониращ пън. Разрешеността може да бъде:
3. Ситуационна техника. Методът включва комбинация от различни техники, за да се образува пън с изключително тежки наранявания на крайника..
Методи за обработка на костите:
Начини за скриване на пъна:
Размерът на засегнатата зона определя нивото на ампутация. По време на отстраняването на крайника, хирургът трябва да се придържа към определени нива. Това ви позволява да оформите пън, удобен за протезиране.
В резултат на гангрена и трофични язви (със захарен диабет и съдови заболявания) съществува риск от разпространение на инфекцията до горните нива. Изваждането на пръст е минимално травматична операция, която не нарушава функционалността на крайника..
Когато пръстите на краката са ампутирани, хирургът може да реши да премахне част от стъпалото (ако има голяма площ от увреждане на тъканите). Протезата след операция не се изисква, но пациентът трябва да възстанови стратегията си за походка и да свикне с обувките. При отстраняване на стъпалото се използват техниките Chopard и Shrap..
Отстраняването на фрагмент от крака на нивото на подбедрицата е необходимо в случай на нарушен приток на кръв в стъпалото и поддържане на нормално кръвообращение в подбедрицата. Хирургът образува две клапи на кожата, разрязва пищяла и пищяла, след което резецира мускула на солуса. Белегът се прехвърля върху предната повърхност на пънчето, за да се улесни процеса на рехабилитация. Меките тъкани се зашиват без напрежение, покривайки областта на изрязаната кост.
Ампутация на крайник над нивото на колянната става се извършва, когато притока на кръв в областта на подбедрицата е нарушен или в случай на големи увреждания в резултат на травма. Операцията е свързана със загубата на функционалност на образувания пън. Изрязаните кости са закръглени с рапица, а тъканите са пришити на пластове.
Отстраняването на секцията на крака над коляното се извършва по методите на Грити-Шимановски и Албрехт.
Рехабилитационният процес включва:
Още 6-8 седмици след операцията можете да изберете протеза за временна подмяна на крайника. Движението с протеза е болезнено, но дискомфортът е временен. Лицето трябва да се научи да ходи отново, разпределяйки телесното тегло по различен начин, отколкото преди ампутацията. За да възвърне мускулния тонус и да придобие умения за ходене, пациентът тренира на симулатори и преминава курс по физиотерапия.
Осакатяващата операция е стресираща. На всички пациенти е показано, че работят с психолог, който ще помогне да се преодолеят чувствата за малоценност и да се сведе до минимум вероятността от развитие на продължителни депресивни състояния. Положителното отношение и подкрепа на близките в следоперативния период е много важно за бързото възстановяване на пациента..
Всеки ден специалистите инспектират пънчето, обработват шевовете и сменят превръзките. Мазилният отлив се отстранява една седмица след операцията. По времето, когато се образува белегът, за пациента се избира компресионно покритие, което помага да се даде на крайника форма, подходяща за протезиране.
Изхвърлянето е възможно 12-15 дни след операцията. В същото време пациентът независимо следи състоянието на пънчето и хигиенните процедури.
Ампутацията е трудна операция, която може да доведе до усложнения под формата на:
Фантомната болка е синдром, при който човек усеща отдалечената част на крайниците, изпитвайки неприятни усещания. Експертите смятат, че причината за фантомната болка е увреждането на нервните стволове..
Контрактурата може да бъде резултат от неправилно извършена операция, бездействие от страна на пациента и нарушаване на правилата за грижа за пъна. В резултат на това има ограничение на движението в ставата и протезирането става невъзможно..
Здравейте на всички!
Има ли някой във форума с ампутация на крака на Chopard?
Моля, споделете вашия опит.
За мен: имах инцидент с автобус преди 10 месеца. Бях ампутирана, но не започнах да ходя веднага, защото и двата крака бяха счупени. В резултат на това ходя с протеза (виж снимката) и на патерици от около 4 месеца, понякога, когато кракът не ме боли, мога дори да ходя 10-15 метра без патерици.
Ще съм благодарен, ако някой може да отговори на въпросите ми:
1. Може ли човек с такава ампутация да завърши ходене без патерици и без пръчка??
2. И без протеза и без патерици може?
3. Колко време отнема да започнете да ходите без патерици?
4. Кой използва какви протези?
- Накратко описах опита си в производството на протези за ампутация на стъпалото, съобщение от 19.12.11. Включително Chopard.
Това, което имате на снимката, изобщо не е протеза, това се прави с увиснали крака, ако е съвсем просто да се обясни.
За вашите въпроси (приемаме, че пънът не е болезнен, няма усложнения или някакви специални проблеми):
1.may
2. стриктно индивидуално
3. стриктно индивидуално, ако всичко е достатъчно добро - сглобете протезата и си отидете.
Отговор за Виктор:
Виктор, много ти благодаря!
По принцип в Тайланд се обърнах към Ото-бок, те ми предложиха приблизително същата протеза, както е показана на вашия уебсайт, но по някаква причина имате къса, под коляното, и ми направиха проба до коляното, в нея беше много неудобно да седи, да, и беше неприятно да се ходи - вътре кожата беше опъната, протезата беше свалена и поставена с големи затруднения. Протезите ви имат ли подобни проблеми? Или просто майсторите не са съвсем компетентни?
И още един въпрос, ако е възможно. Когато използвате ампутация на Chopard, полезно ли е да стъпвате силно върху пъна без протеза (за да го укрепите и тренирате по този начин)? Или, напротив, не е полезно, защото нещо може да се случи със ставата.?
Отговор за roomira:
Опитвам се да го правя възможно най-високо, но умерено - протезата не трябва да затруднява движението в коляното. Но във всеки случай всичко е индивидуално. За по-добро фиксиране на протезата на крака, като правило, трябва да се постави малко плътно. Отново - поотделно. Форма на пънчета и т.н. и т.н. влияят на окончателното решение. Да бъдеш в самата протеза не трябва да е болезнено и да причинява дискомфорт и неудобство. Много е трудно да направите някакви заключения, без да виждате крака си. Има и пънове, които са много, много проблематични..
roomira:
полезно ли е да стъпвате силно върху пъна без протеза
- много е трудно да се отговори, без да се види пънчето. Има пета - така че можете да се облегнете на петата. Ако има много сложна форма на пънчето, когато стъпвате върху цялата долна повърхност, може да има запушвания на конец, болка или нещо друго. По-добре е, разбира се, да направите протеза с компетентно поставяне на пън. Когато ходите дълго време без протеза, ако пънът е предразположен към пълзящи, могат да възникнат много проблеми - формата няма да бъде протетична, болка при стъпване и т.н. Ако е възможно, направете снимка, няколко ъгъла и ни я изпратете по пощата, ще бъде по-ясно.
Техниката на изолиране на 2-ри до 5-ти пръст е подобна на тази на пръстите на краката. Ако е необходимо да отделите палеца заедно с него, останалите пръсти също се изолират (според Гаранжо), както следва: 1) къса дорзална клапа, включително разширението на сухожилията на пръстите, се изрязва по протежение на проекцията на метатарзофалангиалните стави; 2) пръстите са изолирани от този разрез, пресичайки ставната капсула и колатералните връзки. По дължината на плантарните повърхности на фалангите се изрязва дълъг плантарен клап, включително сухожилията на мускулите на плантарната област; 3) и 4) обработката на съдове и нерви в клапата, както и образуването на пънчето се извършва съгласно съществуващите правила.
Рязката ампутация на метатарзалната част (стъпалото) включва следните стъпки: 1) гръбната клапа, включително екстензорните сухожилия на пръстите, е изрязана на 2 см дистално от предполагаемите дървени стърготини на метатарзалните кости. чрез отрязването им от костите (миопластична ампутация); 2) всяка кост се освобождава от мускулите и се обработва периоститът й, дървени стърготини на всички кости се извършват едновременно на същото ниво; 3) лечението на кръвоносните съдове и нервите и тоалетната на раната се извършва внимателно, като се отделят отделни области на мускулите и се опитват да се запазят съдовете, разположени между мускулите; 4) пънът се образува чрез зашиване на слоеве на мускули и сухожилия, собствена фасция и плантарна апоневроза, кожа и подкожна тъкан.
Екзартикулацията на метатарзуса в тарсометатарзалните стави (според Лисфранк) се извършва по следния начин: 1) гръбната част на меката тъкан на гърба се изрязва на 2 см дистално от тубусните на 1-ва и 5-та метатарзална кост; 2) от гръбния разрез в напречна посока капсулата на ставите от 5-та до 3-та метатарзална кост и 1-ва метатарзална кост се дисектира. Ключът на ставата се изрязва с надлъжен разрез - медиалният сфеноидно-метатарзален лигамент между медиалния сфеноид и 2-та метатарзална кост. Клапа от меките тъкани на плантарната област се изрязва по протежение на метатарзалните кости до нивото на главите им; 3) и 4) следващите стъпки се изпълняват съгласно добре известни правила.
Проникващи рани на коремната кухина. Принципи на хирургичното лечение.
Проникващите рани на корема възникват, когато са изложени на пробождане, нарязване на предмети, куршуми, изстрел и често са придружени от увреждане на вътрешните органи. С проникващите рани шокът и острата анемия са чести симптоми. Шоковите явления се изразяват от задух, охлаждане на периферните части на тялото (предсърдие, дистални части на крайниците), мускулни тремори.
Острата анемия се изразява с бледност на лигавиците, пулсиращ пулс, повишен и отслабен пулс, тъпота на ударния звук в долната част на коремната стена.
Когато стомаха е ранен, се отбелязва повръщане, секретираните маси съдържат кръв.
Първата помощ за проникващи рани се състои в хирургично лечение (рязане на коса, смазване на кожата с йодна тинктура) на обиколката на раната и прилагане на защитна превръзка. След това се провеждат противошокови терапевтични мерки (кръвопреливане или въвеждане на изотоничен разтвор - суспендираща анемия. След това се извършва частично изрязване на краищата на раната, завършващо с налагането на прекъснат шев..
В случай на наранявания, придружени от загубата на оментовия слой, последният (след лечението на обиколката на раната) се връзва с кетгут или коприна, след което периферната част се отрязва, пънът се смазва с йодна тинктура и се поставя в коремната кухина. Мускулните краища на раната се зашиват плътно, а кожните ръбове са частично.
Когато непокътнат контур на червата изпадне през раната, последният се промива с топъл стерилен разтвор на риванол 1: 500 и след това се вкарва в коремната кухина, където пеницилин 200-300 хиляди единици се инжектира в 20 мл 0,25-0,5% разтвор на новокаин. Раната се зашива, както е описано по-горе. Ако е нарушен примката на червата, в резултат на което е настъпила некроза, увредената част на червата се резецира. Ако проникващата рана е придружена от увреждане на вътрешните органи, е необходимо да се извърши лапаротомия, след което се нанася шев върху увредената зона (върху червата или стомаха) - серозно-мускулна.
Дата на добавяне: 2018-04-04; изгледи: 1475;
Автор: травматолог Джамилова Лидия Муратовна
Ампутацията на долните крайници е операция, която в повечето случаи се извършва по здравословни причини, когато пациентът няма шанс за оцеляване без използването на радикална хирургия. Ампутацията е отстраняване на секция на крайник по дължината на костта, а скъсването на периферна секция на крайник в ставата се нарича дезартикулация (или разделяне в ставата).
Има две основни причини за ампутация на краката - травма и хронични функционални заболявания на съдовата система. От своя страна тежката травма е основата за първичната и вторичната хирургия..
Първичната ампутация е операция за отстраняване на долния крайник, в тъканите на която са настъпили необратими патологични промени. Общо увреждане на невро-съдовите снопове и кости се получава след падане от височина в резултат на пътни инциденти, огнестрелни рани, изгаряния и други травматични влияния.
Лекарят взема решение за първичната ампутация след предаването на пациента в спешното отделение след инцидент. Ако има дори един шанс за спасяване на крайник, той определено ще бъде предприет. Но с натрошени кости и скъсани връзки е опасно да се поддържа кракът - сепсисът се развива мигновено след толкова големи щети.
Вторичната ампутация е операция, извършена известно време след предварително приложената операция. Основата на радикалния метод е обширна инфекция, водеща до смърт и разлагане на тъканите. Възпалителните процеси, които не могат да бъдат отстранени без запазване на крайника, могат да бъдат причинени от измръзване, изгаряния, продължително притискане на кръвоносните съдове, както и инфекция на раната.
Реампутацията е многократна операция след скъсване на крайниците. Провежда се с цел коригиране на лекарска грешка (по принцип грешки се правят при формиране на пън) или за подготовка за протезиране. Реампутация се използва, ако пънът, образуван по време на първата операция, не е съвместим с протезата или на повърхността му се образуват трофични язви. Рязкото изпъкване на края на костта под опъната кожа или следоперативен белег е безусловна причина за повторна хирургическа интервенция.
Има няколко хронични заболявания, които водят до развитие на необратими процеси в крайниците:
развитие на некроза на крайниците поради исхемия поради атеросклероза, заличаващ се тромбоангиит, диабет и други хронични заболявания
Целта на операцията е да се предотврати проникването на токсини, произведени в фокуса на лезията в здрави органи и тъкани на тялото, както и да се поддържа мускулно-скелетния баланс, необходим за протезиране.
Много често ампутацията трябва да се извърши спешно веднага след приемането на пациента в травматологичното отделение. Изключително важно е в тази трудна среда да се обърне нужното внимание на въпроса за облекчаване на болката. При недостатъчна анестезия може да се развие болезнен шок, който се отразява негативно на общото състояние на пациента и влошава прогнозата за възстановяване. Именно силната болка, изпитвана по време на подготвителния период и по време на ампутацията, поражда страх и тревожност в следоперативния период..
Ако операцията се извършва по спешни показания (без предварителна подготовка), често се използва интубационна анестезия, а в случай на планирани ампутации се избира форма на анестезия, като се отчита състоянието на тялото. Това може да бъде регионална или обща анестезия..
Ампутацията на нивото на бедрата е свързана с големи увреждания на нервните стволове, мускулите, съдовете на периоста - тоест онези области, където има много рецептори за болка. Епидуралната анестезия, която намери широко приложение в съвременната хирургия, намалява риска от интоксикационни усложнения след скъсване на крайниците (в сравнение с ендотрахеалния метод), а също така създава условия за ефективно постоперативно облекчаване на болката.
Във всеки случай при подготовката за планирана ампутация се взема предвид възможността за използване на една или друга форма на анестезия, както и физическото състояние на пациента. Общата анестезия, с всичките й недостатъци, често се предпочита, тъй като пациентът не възприема тежестта на събитието по време на осакатяващата операция.
типични нива на ампутация на NK
В хирургическата практика отдавна се използват схеми на ампутация, според които удрянето на крайниците се извършва по такъв начин, че в бъдеще да може да се използва стандартна протеза. Този подход често водеше до ненужно отстраняване на здрава тъкан..
Прекомерно високата ампутация увеличава вероятността от образуване на порочен пън, което може да се коригира само с вторична операция. Основният недостатък на ампутационните схеми на класическата полева хирургия е липсата на резервно разстояние за повторна ампутация и за създаване на индивидуална протеза.
Тъй като медицинските технологии на рехабилитация бързо се развиват и броят на вариантите на протезните структури е десетки единици, всеки случай на ампутация в съвременната травматология може да се счита за индивидуален по отношение на прилаганата методология и схема на следоперативното възстановяване..
По този начин основните принципи на операцията, която стои в основата на ампутацията, са: максимално възможно запазване на анатомичната функционалност на крака, създаване на пън, съвместим с конструкцията на протезата, предотвратяване на синдром на фантомна болка.
Всички видове ампутации и екзакулации се извършват на три етапа:
Според техниката, използвана за дисекция на меките тъкани, ампутациите се разделят на клапни и кръгови операции..
Ампутацията с единичен клапан включва затваряне на обработената (отрязана) кост и меки тъкани с един клап на кожата с подкожна тъкан и фасция. Клапата е оформена като ракета или език. Изрязването на фрагмент се извършва по такъв начин, че следоперативният белег преминава възможно най-далеч от работната (поддържащата) част на пънчето.
Ампутация с два клапа - след разрязването раната се затваря с два фрагмента, изрязани от противоположни повърхности на крайника. Дължината на клапата с описаните по-горе хирургични техники се определя чрез изчисляване въз основа на диаметъра на отсечения крайник, като се отчита коефициентът на контрактилитет на кожата.
Кръгова ампутация - дисекцията на меките тъкани се извършва в посока, перпендикулярна на надлъжната ос на крайника, което води до кръг или елипса в напречното сечение. Тази техника се използва в онези части на крайника, където костта е дълбоко в меките тъкани (бедрената област). Дисекцията на меките тъкани се извършва с едно, две или три движения (съответно ампутацията се нарича едноетапна, двуетапна или триетапна).
Едноетапна (гилотина) операция включва разрязване на тъканите до костта с кръгово движение, след което костта се трие на същото ниво. Техниката се използва в спешни ситуации, свързани с спасяването на живота на пациента (това се случва след злополука, огнестрелни рани, природни бедствия). Основният недостатък на гилотиновата техника е необходимостта от вторична операция (повторна ампутация) за коригиране на порочен (коничен) пън, неподходящ за протезиране.
пример за триетапна ампутация според Пирогов
Двустепенна ампутация се извършва на два етапа. Първо, кожата, подкожният тъканен слой, фасцията се дисектират. Освен това кожата в оперираната зона се измества (с напрежение) към проксималната част на крайника. Вторият етап е дисекцията на мускулите, които протичат по ръба на опънатата кожа. Недостатъкът на операцията е образуването на излишна кожа от двете страни на пънчето. Впоследствие тези фрагменти са отсечени.
Триетапна конусо-кръгова ампутация е операция, извършена върху области на крайника, при които преминава една кост, заобиколена от меки тъкани. Хирургът извършва дисекцията на различни нива, в три стъпки. Първо се дисектират повърхностната кожа, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. Освен това мускулите се дисектират според нивото на договорената кожа. Третият етап е дисекцията на дълбоки мускули в проксималната посока (по ръба на издърпаната кожа).
Недостатъкът на операцията са обширни белези, преминаващи в областта на пънчето (върху носещата повърхност), заострения профил на мястото на костните дървени стърготини. След конусоциркулационната ампутация технически е невъзможно да се извърши протезиране (необходима е повторна ампутация). Конусно-кръговата техника, разработена от руския хирург N.I. Пирогов, той се използва в хирургията за газова гангрена, в полето, където ранените непрекъснато пристигат и няма условия за извършване на планови операции.
Най-важните моменти в операцията за ампутация на долния крайник са обработката на периоста и тоалетната на пънчето.
С апериосталния метод периоста се кръстосва с кръгов разрез на нивото на костните дървени стърготини, след което се измества в дистална посока. Костта се нарязва на 2 mm под мястото на дисекция на периоста (по-голям фрагмент не може да бъде оставен поради риск от костна некроза).
С помощта на субпериостеалния метод периоста се разчленява под нивото на костно триониране (нивото на среза се определя по формулата) и се измества към центъра (в проксимална посока). След отрязването на костта периоста се зашива върху мястото на обработката му (дървени стърготини). Този метод рядко се използва за ампутация при възрастни хора поради близкото сливане на периоста с костта..
Когато използвате тоалетната на пън:
Технически компетентното лечение на нервите може значително да намали интензивността на фантомната болка, която се появява при повечето пациенти след ампутация, както и да предотврати навлизането на нерви в тъкан на белег..
Използват се следните техники:
Нервите не се опъват, за да се избегне увреждане на вътрешните съдове и образуване на хематоми. Прекомерното кръстосване е неприемливо, тъй като това може да доведе до атрофия на тъканта на пънчето.
След обработката на съдовете и нервите пънът се зашива. Кожата е зашита със съседни тъкани (подкожна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция). Мускулите растат добре с кост, така че те не са зашити. Следоперативният белег трябва да остане подвижен и в никакъв случай не трябва да се споява с костта..
При тежки форми на диабет най-опасното усложнение е гангрена на стъпалото и дисталната фаланга на крака. За съжаление, ампутацията на краката при захарен диабет не е рядък случай, въпреки значителния напредък в лечението на ендокринните заболявания, постигнат от медицината през последното десетилетие. Нивото на скъсване на крайниците се определя от състоянието на тъканите и кръвоносните съдове.
При задоволително кръвоснабдяване на крайника се извършва екстерикулация на клапа на пръста, като се изрязват гръбните и плантарни клапи заедно с подкожната тъкан и фасцията. Ставната повърхност на метатарзалната глава не е повредена. След отстраняване на котешката тъкан се нанасят първични конци, монтира се дренаж.
За ампутиране на диабетно стъпало и фаланги се използват няколко вида хирургични техники. Острата ампутация се извършва при гангрена на няколко пръста на краката и стъпалата, като се поддържа задоволителен приток на кръв. Изрязват се големи клапи (дорзална и плантарна), след което се прерязват сухожилията на мускулите, отговорни за движенията за разгъване на флексията на пръстите, прорязват се метатарзалните кости. След обработка на костната тъкан с разрез се прилагат първични конци, установява се дренаж.
При извършване на ампутация на Chopard се правят два разреза в областта на метатарзалните кости, последвани от тяхното изолиране. Сухожилията са пресечени на максимална височина, а ампутационният разрез следва линията на напречната тарзална става (калканът и талусът се запазват, ако е възможно). Пънката се затваря с плантарна клапа, веднага след като възпалението отшумя.
Решението да се ампутира долната част на крака с гангрена на стъпалото се взема, ако кръвотокът в стъпалото е спрян и кръвоснабдяването в самия подбедрик се поддържа на задоволително ниво. Операционната техника е пачуърк, с изрязване на два фрагмента (дълъг заден и къс преден капак). Остеопластичната ампутация на подбедрицата включва разрязване на фибулата и пищяла, обработка на стволовете на нервите и кръвоносните съдове и отстраняване на мускула на единствения мускул. Меките тъкани в областта на костните дървени стърготини се зашиват без напрежение.
Ампутацията на подбедрицата в средната трета според Бърджис включва изрязване на къса предна част (2 см) и дълга задна клапа (15 см), покриваща раната. Образуването на белези се извършва върху предната повърхност на пънчето. Техниката предоставя големи възможности за ранно протезиране.
Ампутацията на крака над коляното значително намалява функционалната подвижност на крайника. Показания за операция (с изключение на травма) са слаб приток на кръв в долната част на крака на фона на гангрена на стъпалото. По време на хирургичните манипулации на бедрото човек трябва да работи с бедрената кост, големите съдове, нервните снопове, предните и задните мускулни групи. Краищата на бедрената кост след изрязване се закръглят с разрез, се извършва зашиване на слоеве по слоеве. Аспирационните дренажи са инсталирани под фасцията и мускулите.
Различните техники за формиране на опорния пън са кръстени на хирурзите, разработили техниката на ампутация. Така например, конус-кръговата ампутация според Пирогов се използва във военната полева хирургия, когато е спешно необходимо да се предотврати инфекция на тежко ранен крайник.
Ампутация на бедрото според Грити-Шимановски или хирургия според Албрехт се използва за реампутации за дефектен пън (в случай на несъвместимост на пъна с протеза, с появата на прояви в областта на белега, намалена подвижност на крайника поради неправилно сливане на мускули и лигаменти). Остеопластичната техника на ампутация на Грити-Шимановски не се използва при исхемична мускулна болест и тотални съдови патологии, които се развиват с облитерираща атеросклероза.
След ампутация на долните крайници могат да възникнат следните усложнения:
Правилно извършената операция, антибактериалната терапия и ранното активиране на пациента значително намаляват рисковете от развитие на фатални последици след сложни ампутации.
Фантомна болка - това е името за болка в отрязан крайник. Природата на това явление не е напълно изяснена и затова няма абсолютно (100%) ефективни начини за борба с този изключително неприятен синдром, който влошава качеството на живот..
Пациент с ампутация на бедрото често се оплаква от изтръпване в пръстите на краката, болки при стрелба в стъпалото, болки в коляното или силен сърбеж в областта на петата. Има много медицински схеми, използвани за елиминиране на синдрома на фантомната болка (FBS), но само цялостен подход за решаване на проблема дава положителни резултати..
Важна роля в превенцията на ФБС играе лекарствената терапия, използвана в предоперативния и следоперативния период. Вторият важен момент е правилният избор на техниката на операция и по-специално лечението на пресечените нерви..
Предписването на антидепресанти в първите дни след ампутацията помага да се намали интензивността на фантомната болка. И накрая, ранната физическа активност, развитието на крайника, втвърдяване, тренировка ходене с протеза - всички горепосочени методи, използвани по време на рехабилитационния период, могат да сведат до минимум проявата на тежки постоперативни усложнения..
Не човек, за когото съобщението на лекар за предстояща операция за осакатяване не би причинило голям стрес. Как да живеем по-нататък? Как близките хора ще възприемат новините? Ще стана ли бреме? Ще мога ли да си служа? Тогава идва страхът от необходимостта да премине през страданията в следоперативния период. Всички тези мисли и тревоги са естествени реакции на предстоящото събитие. В същото време трябва да се каже, че благодарение на добре организирана психологическа подкрепа много хора успяват да преодолеят рехабилитационния период достатъчно бързо..
Един пациент каза, че няма да се тревожи за ампутацията, тъй като това няма да доведе до възстановяване. „За мен е важно да намеря мястото си в живота след операцията - всичките ми мисли са за това.“ Всъщност хората с положително отношение са много по-малко склонни да изпитват фантомна болка и самите пациенти бързо се адаптират към новите условия на живот и комуникация (включително тези, които са преживели ампутация на два крайника). Ето защо трябва спокойно да следвате препоръките на лекаря, не се паникьосвайте, не съжалявайте за себе си, не се ограждайте от приятели. Повярвайте ми, с такава житейска нагласа другите няма да забележат увреждане и това е много важно за социалната адаптация.
различни протези, използвани след ампутация
Периодът на възстановяване след ампутация на долните крайници е 6-8 месеца.
Инвалидността на II група е установена за лица с протезиране на пънчета на два крака, с пън на бедрото в комбинация с поражението на втория крайник.
Група I се дава за къси пънове на бедрената кост на два крайника в комбинация с ограничена функционалност на горните крайници.
III група инвалидност без уточняване на периода на повторното изследване се установява за лица, завършили процеса на протезиране и възстановили в достатъчна степен загубената функционалност на крайниците.
Ампутациите на краката и екзартикулацията в областта на стъпалото се извършват в съответствие с определени принципи:
Класическите методи за ампутация на стъпалото включват изрязване на дълъг плантарен клап, за да се затвори пънът с предварителна висока резекция на костите. Тази техника на операция причинява значително скъсяване на стъпалото, следователно, за да се увеличи максимално запазването на дължината на пънчето или да се предотврати ампутация, се използват различни методи за присаждане на кожата..
Гаранжо екзартикулация на пръстите започва с разрез през плантарно-дигитална гънка. На нивото на 1 пръст се прави разрез в плантарната повърхност на кожата дистално, така че да се остави по-дълъг клап на кожата, който да покрие по-голямата глава на първата метатарзална кост. Върху гръбната част на пръстите, поради неравномерната контрактилност на кожата, разрезът има ожулена линия. На всеки пръст се изрязва езикова клапа. Издърпването на отрязаната кожа с кука за плетене на една кука, с максимално огъване на пръстите, сухожилията, връзките и капсулата на метатарзофалангиалните стави се отварят. Цифровите артерии са лигирани и цифровите нерви са пресечени. За образуването на подвижен белег, ставният хрущял не се отстранява. Прилагат се шевове, въвеждат се дренажи.
Тази операция се извършва по протежение на метатарзалните кости, за да се образуват две клапи. Операцията започва с образуването на къса дорзална фасциална кожна клапа. След това метатарзалните кости се прерязват и се изрязва дълъг плантарен клап, който включва мускули, сухожилия, фасции и фибри. Дорзалната артерия на стъпалото, медиалната плантарна и страничната плантарна артерия, придружаващи вените, се лигират и нервите се обработват. Кожните клапи се зашиват над мястото на триене на костта. Следоперативният белег се образува на гърба на стъпалото, който има по-ниско натоварване в сравнение с подметката. Стъблото на стъпалото поддържа физиологичен мускулно-сухожилен баланс. Пациентите след такава операция не се нуждаят от специални протези, но носят обикновени обувки с облицовки в предната секция.
Извършва се в метатарзално-тарзалната става и се извършва с частично запазване на проксималната основа на втората и петата метатарзална кост. Благодарение на това костният пън става равномерен. Кожните клапи са проектирани по същия начин, както при ампутацията на Sharp. Важен елемент от операцията е повторното въвеждане на края на сухожилието на тибиалния преден мускул към гръбната част на метатарзалните кости, което позволява поддържането на способността за активно разширяване на пънчето. Това предотвратява огъването му поради небалансирано действие на трицепсния мускул на крака, което води до прекомерно натоварване на предната част на плантарната повърхност на пънчето и развитие на трофични язви по кожата. Такива пациенти трябва да използват ортопедични обувки, които са прикрепени към глезенната става с висок вал и са оборудвани с облицовки..
Тази ампутация на стъпалото се извършва по линия през тало-лавикуларната става и калкано-кубоидната става. Сериозен недостатък на такъв пън е положението на огъване в резултат на небалансирано действие на сухожилието на петата. За да се противодейства, се провежда интраозна фиксация на сухожилието на предния тибиален мускул към гръбната част на шията на талуса. Ако е невъзможно да се движите, се извършва тенотомия на сухожилието на петата. Такива пациенти изискват протези с фиксация на нивото на горната трета на подбедрицата..
Този тип ампутация на стъпалото осигурява едно- или двуетапно отстраняване на всички кости на стъпалото, резекция на глезените и образуване на пън на нивото на ставната повърхност на пищяла. Стъблото е затворено с тежко натоварване на кожата, образувано от плантарна повърхност на костта на петата. Съкращаването на крайниците не надвишава 5 см, така че човек може да се движи на кратки разстояния без протеза (около апартамента). Недостатъкът на такъв пън е образуването на сгъстяване на клавите.
Статията е подготвена и редактирана от: хирург Пигович И.Б..
⇐ Предишна страница 42 от 46 Следваща ⇒
Техниката на изолиране на 2-ри до 5-ти пръст е подобна на тази на пръстите на краката. Ако е необходимо да отделите палеца заедно с него, останалите пръсти също се изолират (според Гаранжо), както следва: 1) къса дорзална клапа, включително разширението на сухожилията на пръстите, се изрязва по протежение на проекцията на метатарзофалангиалните стави; 2) пръстите са изолирани от този разрез, пресичайки ставната капсула и колатералните връзки. По дължината на плантарните повърхности на фалангите се изрязва дълъг плантарен клап, включително сухожилията на мускулите на плантарната област; 3) и 4) обработката на съдове и нерви в клапата, както и образуването на пънчето се извършва съгласно съществуващите правила.
Рязката ампутация на метатарзалната част (стъпалото) включва следните стъпки: 1) гръбната клапа, включително екстензорните сухожилия на пръстите, е изрязана на 2 см дистално от предполагаемите дървени стърготини на метатарзалните кости. чрез отрязването им от костите (миопластична ампутация); 2) всяка кост се освобождава от мускулите и се обработва периоститът й, дървени стърготини на всички кости се извършват едновременно на същото ниво; 3) лечението на кръвоносните съдове и нервите и тоалетната на раната се извършва внимателно, като се отделят отделни области на мускулите и се опитват да се запазят съдовете, разположени между мускулите; 4) пънът се образува чрез зашиване на слоеве на мускули и сухожилия, собствена фасция и плантарна апоневроза, кожа и подкожна тъкан.
Екзартикулацията на метатарзуса в тарсометатарзалните стави (според Лисфранк) се извършва по следния начин: 1) гръбната част на меката тъкан на гърба се изрязва на 2 см дистално от тубусните на 1-ва и 5-та метатарзална кост; 2) от гръбния разрез в напречна посока капсулата на ставите от 5-та до 3-та метатарзална кост и 1-ва метатарзална кост се дисектира. Ключът на ставата се изрязва с надлъжен разрез - медиалният сфеноидно-метатарзален лигамент между медиалния сфеноид и 2-та метатарзална кост. Клапа от меките тъкани на плантарната област се изрязва по протежение на метатарзалните кости до нивото на главите им; 3) и 4) следващите стъпки се изпълняват съгласно добре известни правила.
Проникващи рани на коремната кухина. Принципи на хирургичното лечение.
Проникващите рани на корема възникват, когато са изложени на пробождане, нарязване на предмети, куршуми, изстрел и често са придружени от увреждане на вътрешните органи. С проникващите рани шокът и острата анемия са чести симптоми. Шоковите явления се изразяват от задух, охлаждане на периферните части на тялото (предсърдие, дистални части на крайниците), мускулни тремори.
Острата анемия се изразява с бледност на лигавиците, пулсиращ пулс, повишен и отслабен пулс, тъпота на ударния звук в долната част на коремната стена.
Когато стомаха е ранен, се отбелязва повръщане, секретираните маси съдържат кръв.
Първата помощ за проникващи рани се състои в хирургично лечение (рязане на коса, смазване на кожата с йодна тинктура) на обиколката на раната и прилагане на защитна превръзка. След това се провеждат противошокови терапевтични мерки (кръвопреливане или въвеждане на изотоничен разтвор - суспендираща анемия. След това се извършва частично изрязване на краищата на раната, завършващо с налагането на прекъснат шев..
В случай на наранявания, придружени от загубата на оментовия слой, последният (след лечението на обиколката на раната) се връзва с кетгут или коприна, след което периферната част се отрязва, пънът се смазва с йодна тинктура и се поставя в коремната кухина. Мускулните краища на раната се зашиват плътно, а кожните ръбове са частично.
Когато непокътнат контур на червата изпадне през раната, последният се промива с топъл стерилен разтвор на риванол 1: 500 и след това се вкарва в коремната кухина, където пеницилин 200-300 хиляди единици се инжектира в 20 мл 0,25-0,5% разтвор на новокаин. Раната се зашива, както е описано по-горе. Ако е нарушен примката на червата, в резултат на което е настъпила некроза, увредената част на червата се резецира. Ако проникващата рана е придружена от увреждане на вътрешните органи, е необходимо да се извърши лапаротомия, след което се нанася шев върху увредената зона (върху червата или стомаха) - серозно-мускулна.
Дата на добавяне: 2018-04-04; изгледи: 911;
⇐ Предишен3738394041 42 43444546Следващ ⇒
Ампутацията на крака е операция, която често се извършва, за да спаси живота на пациента. Ампутацията се извършва по три основни причини, представени от травма, хронично съдово заболяване и гангренозни промени.
В случай на сериозно нараняване на жертвата, операцията може да извърши първична и вторична хирургия, които следват ампутацията. Нека разгледаме по-подробно този процес, как протича периодът на подготовка и рехабилитация и кой пациент ще се сблъска с усложнения.
Основната хирургическа интервенция се счита за отстраняване на стъпалото, в чиито тъкани са настъпили дегенеративни промени, които застрашават здравето и живота на пациента. Това може да бъде съдово увреждане, гангренозни промени, пълно смачкване на костите, огнестрелни рани, изгаряния и др..
Вторичната хирургия е представена от процедура, която се извършва след основната процедура. Прибягват до него, ако инфекция е навлязла в пънчето, в резултат на което тъканите са започнали да се разлагат и отмират. Стискането на кръвоносните съдове по време на първата операция също може да доведе до възпаление..
Реампутация се извършва, ако по време на съкращаването на стъпалото е направена медицинска грешка и пънът е неправилно оформен, което не позволява протезиране. Ако след отстраняването на стъпалото се появи следоперативен белег или костта стърчи под епидермиса, опъната на пън, Reamputation се предписва като втора операция..
Неразположенията могат да доведат до ампутация на стъпалото, представена от:
Подобна операция се провежда, за да се предотврати патологичните промени в крайника да представляват опасност за целия организъм. И също така, за да се поддържа мускулно-скелетния баланс, необходим за протезиране.
Схема за премахване на краката според Пирогов
През 1853 г. тогава известният тогава хирург N.I. Пирогов предложи колегите му да използват метода на остеопластично скъсване на подбедрицата. Но дори и след цял век, съвременните хирурзи активно използват тази техника..
Този метод има висока функционалност, а също така поддържа пълна и дългосрочна подкрепа на пънчето след операцията..
Този метод на подрязване на стъпалото ви позволява да оставите клубена на петата в пънчето, върху което ще остане кожата, адаптирана към факта, че ще бъдат натоварени. Освен това след ампутация ще се запази задната бедрена артерия, което ще осигури приток на кръв в пънчето..
По време на ампутацията хирургът прави разрез от типа кокал от костната става до глезена отвън, през плантарна област, като се премества в предната част на вътрешната повърхност на глезена. С помощта на заден разрез на дъгообразен тип с издутина, насочена към фалангите на пръстите, краищата на разрезите са свързани.
След това глезенната става се отваря с пресичане на страничните лигаменти и флексия на стъпалото. В получения плантарен разрез, костната става на костната кост се нарязва и стъпалото се прерязва.
Тогава се извършва отделянето на меките тъкани от артикулацията на тибиалната кост и се изпива от ставната повърхност на глезена. След това се провежда лигиране с кетгут и се отпива перонеалната костна става със закръгляне на наклонената част на костта, като се използва разрез.
По-нататък перонеалният нерв се съкращава и клапан на епидермиса, включително и на калканеуса, се пришива към кожата на подбедрицата. Преди това костната става на костната кост се фиксира към изрязаните участъци на костите на глезена с помощта на шевове през тибиалния калканеус.
След това се прилагат допълнителни конци с помощта на нишки от кетгут върху меките тъкани, а епидермисът се зашива с копринени нишки. В пънчето в долния външен ъгъл на повърхността на раната се монтира дренаж от стъкло или каучук.
В края на хирургическата интервенция към крайника се прилага предно-заден мазилка. Тя трябва да е на крака си от три до четири седмици. Изтичането се отстранява след два дни.
Тази техника на съкращаване на крака е най-често срещана, други видове се използват много рядко поради сложността на тяхното изпълнение и възможността за усложнения след операцията..
Схема за премахване на крака на Chopard
Показанието за хирургическа интервенция съгласно тази техника са гангренозни промени, които засягат стъпалото и фалангите на пръстите със заплахата от гангрена да се разпространи в целия крайник.
При подрязване на стъпалото хирургът прави два разреза в областта на горните метатарзални костни стави. Тогава тези кости са изолирани чрез кръстосване на сухожилния апарат в най-високата точка..
Отстраняването на стъпалото според Chopar се извършва по линията на напречната тарсална ставна става, запазвайки калканеуса и талуса. Хирургът също оставя няколко части от метатарзуса. Образуваният пън се затваря с плантарна клапа на епидермиса веднага или след затичане на възпалителния процес.
Подготовка на пациента за операция
Тъй като в повечето случаи отрязването на стъпалото трябва да се извърши спешно, специалистите обръщат най-много внимание на анестезията, тъй като при некачествена анестезия може да се развие болезнен шок, което може да доведе до катастрофални последици.
Пациентите, подготвящи се за такава интервенция, се страхуват от силна болка, която води до страх в следоперативния период. Ако скъсването е спешно, се използва обща анестезия и ако се планира, тогава методът на анестезия ще бъде избран според състоянието на тялото.
В хирургията от доста дълго време се използват методи, които предвиждат ампутация от този тип, така че след извършването му да се използва протеза от стандартен тип. В резултат на това здравите тъкани също бяха отстранени по време на операцията, което доведе до появата на фантомна болка, вторична операция, неправилно образуване на пънчето и други усложнения..
Тъй като медицинските технологии не стоят неподвижно, ампутациите започват да се извършват с по-нежни методи, опитвайки се да се увери, че кракът запазва анатомичната си функционалност, а пънът е в идеалния случай, съобразен с индивидуалната протеза. В допълнение, здравите тъкани не се засягат по време на операцията, така че в бъдеще пациентът да няма фантомна болка.
Всяка ампутация се състои от три етапа:
Въз основа на техниките за дисекция на тъканите ампутациите могат да бъдат пачуърк и кръгови. След скъсването на стъпалото се обработва периоста. Първо се отрязва и след това се зашива, след което се пристъпва към лигиране на кръвоносни съдове и нервни окончания, хемостаза, зашиване на пъна, създаване на дренаж и прилагане на мазилка.
След операцията в някои случаи могат да възникнат усложнения, представени от:
Ако ампутацията се извършва от специалист, като се вземат предвид всички правила и антибиотична терапия, тогава не трябва да възникват усложнения.
Фантомната болка е алгия, която се появява на мястото на отрязан крайник. Естеството на този симптом не е проучено, така че няма категорични начини за справяне с него..
За да се предотврати развитието на фантомна болка, е необходимо правилно да се избират анестетици, методът на хирургическа интервенция и обработката на нервните окончания по време на образуването на пън.
Можете да се борите с фантомната болка с антидепресанти, терапевтични упражнения, развитие на крайниците, втвърдяване и тренировка ходене с протеза. Всички тези дейности в комплекса трябва да се извършват по време на рехабилитация. По този начин е възможно не само да се намали фантомната болка, но и да се сведат до минимум възможните следоперативни усложнения..
Всеки пациент, на когото предстои ампутация на крака, ще изпита стрес и депресия, преди и след операцията. Поради тази причина помощта на професионален психолог е много важна за пациента. С негова помощ човек с увреждания се научава да живее наново и по-бързо, а рехабилитацията ще бъде по-лесна..
След отстраняване на крака човекът става инвалид. Отнема около година, за да се възстановите от операцията и да научите как да използвате протеза.
След края на рехабилитационния период пациентът се изпраща в специална комисия, където се създава група с увреждания. Най-често за пациенти, които са загубили краката си, се установява увреждане на група II..
Дата на актуализиране: 19.11.2017, следваща актуализация: 19.11.2020
Ампутацията на крайници е изключителна мярка, която предприемат лекарите, за да спасят живота на пациента. Отстраняването на долния крайник се извършва само в случаите, когато е невъзможно да се възстановят функциите на засегнатия крак.
Абсолютни показания за ампутация:
Операциите за ексцизия на част от крайника са разделени на два вида (според броя на общите хирургични интервенции).
Първичната ампутация се използва в случай на необратими и животозастрашаващи тъкани процеси. Лекарят взема решение за необходимостта от отстраняване на долния крайник на място, веднага след приемането на жертвата в болницата. Ако има някакъв шанс за благоприятен изход, при условие че крайникът е запазен, хирургът се опитва да избегне ампутация. Но със заплахата от сепсис (разкъсване на лигамента и множество фрактури на костите) оставянето на крака е просто опасно.
Вторичната ампутация се извършва след първична операция. Същността на вторичната интервенция е да коригира грешките на първичната интервенция или да се подготви за по-нататъшното инсталиране на протезата, както и да улесни процесите на заздравяване и рехабилитация..
ВНИМАНИЕ! Вторичната ампутация също се нарича повторна ампутация..
В повечето случаи ампутацията на крака се извършва при спешни случаи. Много е важно анестезирането на крайника, така че по време на хирургични процедури човек да не изпитва болезнен шок. Силният дискомфорт по време на ампутация усложнява рехабилитацията и провокира фантомна болка.
Спешните операции се извършват под интубационна анестезия. А планираните ампутации предполагат индивидуална стратегия, при която лекарят избира методи за облекчаване на болката въз основа на състоянието и характеристиките на пациента..
Според метода на работа с тъканите ампутацията е разделена на няколко вида. Формата на пъна, функционалността на крайника и по-нататъшният избор на протезата зависят от начина, по който ще бъдат изрязани меките тъкани.
1. Кръгова техника. Кръговата ампутация се използва само в случай на гангрена и анаеробни инфекциозни лезии, когато времето играе решаваща роля в борбата за живота на пациента. Тъканите се нарязват перпендикулярно на костта, което прави просто невъзможно правилното оформяне на пъна. В резултат на това има нужда от повторна ампутация. Кръговият метод може да се направи:
2. Техника на пачуърк. Методът на пачуърк е предпочитан, защото ви позволява да оформите правилно функциониращ пън. Разрешеността може да бъде:
3. Ситуационна техника. Методът включва комбинация от различни техники, за да се образува пън с изключително тежки наранявания на крайника..
Методи за обработка на костите:
Начини за скриване на пъна:
Размерът на засегнатата зона определя нивото на ампутация. По време на отстраняването на крайника, хирургът трябва да се придържа към определени нива. Това ви позволява да оформите пън, удобен за протезиране.
В резултат на гангрена и трофични язви (със захарен диабет и съдови заболявания) съществува риск от разпространение на инфекцията до горните нива. Изваждането на пръст е минимално травматична операция, която не нарушава функционалността на крайника..
Когато пръстите на краката са ампутирани, хирургът може да реши да премахне част от стъпалото (ако има голяма площ от увреждане на тъканите). Протезата след операция не се изисква, но пациентът трябва да възстанови стратегията си за походка и да свикне с обувките. При отстраняване на стъпалото се използват техниките Chopard и Shrap..
Отстраняването на фрагмент от крака на нивото на подбедрицата е необходимо в случай на нарушен приток на кръв в стъпалото и поддържане на нормално кръвообращение в подбедрицата. Хирургът образува две клапи на кожата, разрязва пищяла и пищяла, след което резецира мускула на солуса. Белегът се прехвърля върху предната повърхност на пънчето, за да се улесни процеса на рехабилитация. Меките тъкани се зашиват без напрежение, покривайки областта на изрязаната кост.
Ампутация на крайник над нивото на колянната става се извършва, когато притока на кръв в областта на подбедрицата е нарушен или в случай на големи увреждания в резултат на травма. Операцията е свързана със загубата на функционалност на образувания пън. Изрязаните кости са закръглени с рапица, а тъканите са пришити на пластове.
Отстраняването на секцията на крака над коляното се извършва по методите на Грити-Шимановски и Албрехт.
Рехабилитационният процес включва:
Още 6-8 седмици след операцията можете да изберете протеза за временна подмяна на крайника. Движението с протеза е болезнено, но дискомфортът е временен. Лицето трябва да се научи да ходи отново, разпределяйки телесното тегло по различен начин, отколкото преди ампутацията. За да възвърне мускулния тонус и да придобие умения за ходене, пациентът тренира на симулатори и преминава курс по физиотерапия.
Осакатяващата операция е стресираща. На всички пациенти е показано, че работят с психолог, който ще помогне да се преодолеят чувствата за малоценност и да се сведе до минимум вероятността от развитие на продължителни депресивни състояния. Положителното отношение и подкрепа на близките в следоперативния период е много важно за бързото възстановяване на пациента..
Всеки ден специалистите инспектират пънчето, обработват шевовете и сменят превръзките. Мазилният отлив се отстранява една седмица след операцията. По времето, когато се образува белегът, за пациента се избира компресионно покритие, което помага да се даде на крайника форма, подходяща за протезиране.
Изхвърлянето е възможно 12-15 дни след операцията. В същото време пациентът независимо следи състоянието на пънчето и хигиенните процедури.
Ампутацията е трудна операция, която може да доведе до усложнения под формата на:
Фантомната болка е синдром, при който човек усеща отдалечената част на крайниците, изпитвайки неприятни усещания. Експертите смятат, че причината за фантомната болка е увреждането на нервните стволове..
Контрактурата може да бъде резултат от неправилно извършена операция, бездействие от страна на пациента и нарушаване на правилата за грижа за пъна. В резултат на това има ограничение на движението в ставата и протезирането става невъзможно..
Изтегляния: 2439 Добавено: 14.06.2014 Размер: 3.68 MbЗареди ☆
Локални операции при синдром на диабетно стъпало
Локалните операции включват ампутации на стъпалото, които най-често се извършват със SDS (според Lisfranc, Chopard, Sharp, Garanjo), както и дезартикулация на отделни пръсти и фаланги на пръстите, ампутация на пръстите, резекция на ставите, резекция на плоска кост, отваряне на флегмон, поетапна некректомия.
Показания за локална хирургия при гнойно - некротични лезии на диабетно стъпало
1. Диабетна невропатия без увреждане на големите съдове и гнойно-некротичен процес с разпространение в два анатомични участъка на стъпалото и ендогенна интоксикация на 1-ви етап.
2. Диабетна макроангиопатия със стеноза на основните артерии на долните крайници под 75% (по данни на USDG) при следните условия:
а - компенсация за колатерален кръвен поток; б - разпространението на гнойно-некротичния процес не повече от
две анатомични области на стъпалото; в - ендотоксикоза не повече от 1 супена лъжица. според Гостищев;
д - декомпенсация на диабет, подлежаща на терапия; e - критична исхемия на стъпалото, която може да бъде спряна от лекаря-
психически в рамките на 2 седмици.
Общи принципи на локални хирургични интервенции за гнойно-некротични лезии на стъпалото
при пациенти със захарен диабет
Обхватът на интервенцията трябва да отговаря на изискванията: радикално отстраняване на гнойния и / или некротичен фокус; максимално възможно запазване на опорната и пружинна функция на стъпалото, като се вземе предвид структурата на надлъжните и напречните сводове.
Хирургичният достъп е проектиран да осигури най-краткия път към гноен и / или некротичен фокус, широкото му преразглеждане и унищожаване..
Разрезът трябва да започне и завърши на разстояние 0,5-1,0 см от ръба на палпирания инфилтрат или от границата на тъканите, видими за окото, жизнеспособността на които е съмнителна. Хирургът трябва да може да удължи разреза, като взема предвид пътищата на разпространение на гной, некроза в съседни анатомични региони, пространства и фасциални легла на стъпалото. Заедно с това е необходимо да се стремим към максимално възможното запазване на кожата, както и на меките тъкани и периоста, като се взема предвид задължителното им зашиване върху резецираните кости..
Ревизия на гноен и / или некротичен фокус се извършва без травма по краищата на раната, куки, прибиращи, хирургични пинсети. За това използваме здрави нишки - "държачи", които ни позволяват да изследваме и манипулираме раната почти атравматично. Кракът е трудна зона от топографска гледна точка. Необходимо е да се вземат предвид възможните пътища за разпространение на гной към съседни анатомични региони, пространства и фасциални легла. По време на прегледа на пациента трябва да се изготви предварителен план за интервенция и да се коригира въз основа на оперативните констатации. Разпространението на гной от главната рана се определя визуално, чрез палпиране на съседни топографски области. Препоръчително е ревизията да започне от дисталните участъци на раната.
Рехабилитацията на гноен и / или некротичен фокус включва отстраняване на гной, некректомия, образуване на рани и окончателната й обработка преди зашиване и дренаж.
Отстраняването на гной се извършва механично. Най-удобният начин за използване на електрическа помпа.
Некректомията включва ексцизия на цялата девитализирана тъкан в здрави граници.
Некрозата, оставена в раната, трябва да се счита за техническа грешка
При SDS надеждите за самоотхвърляне на нежизнеспособните тъкани са напълно безпочвени. Следователно не бива да се ограничавате с това-
бързо отваряне и оттичане на флегмон или абсцес, както бихме направили в случай на флегмон без захарен диабет. Всяка тъкан, която не съдържа капилярно кървене по време на дисекция, трябва да се отстрани. Жизнеспособността на съмнителните кожни участъци трябва да се определи в края на операцията: цианотичен цвят, отсъствие на капилярно кървене по разреза - признаци на непоправима исхемия. Тези участъци от кожата трябва да бъдат изрязани. Некросектомията на меките тъкани се извършва само с остър скалпел, но не и с ножица, лъжици на Волкман или щипки. Електрокоагулацията не трябва да се извършва с цел хемостаза - зоната на прегряване на тъканите в следоперативния период се превръща в области на вторична некроза. По-добре е да използвате съдова лигация или тяхното зашиване с кръгли игли с абсорбиращ се материал или найлон № 3. Тръбните кости се резецират в здрава тъкан с капилярно кървене с махало, пила на Джигли или с фрези на Луер. Използването на щипци от Листън е нежелателно поради образуването на надлъжни пукнатини и фрагменти в момента на резекция на тръбната кост. Резекция на метатарзалната глава се извършва, като се отчита запазването на основния ствол на артерията, захранваща костта (фиг. 24). Тоест, резекционната линия трябва да премине веднага под главата на метатарзалната кост, по протежение на нейната метафиза.
Нежизнеспособните участъци на анулевите кости се отстраняват с остро длето, махало.
Образуването на рана преди нейното зашиване, дренирането се извършва, за да се предотврати образуването на вторична некроза, към която тъканите с недостатъчно кръвоснабдяване и лесно се заразяват са податливи. Тези тъкани включват фасция и фасциална септа, плантарна апоневроза, сухожилия, кости по линията на резекция. Преди образуването на раната ("чист" етап) се сменя оперативното бельо и инструменти, хирурзите сменят ръкавиците. За формиране на рана се използват редица техники.
Извършва се внимателно изрязване на фасцията, зоните на плантарната апоневроза, фасциални шпори, разположени в долната част и стените на раната и техните „секции“ са покрити с прекъснати катгутови шевове от типа „мускулна“ или „мускулно-мастна тъкан“. Най-добрият начин професионалист-
лактика на вторична некроза наличието на мускулна тъкан в дъното и стените на раната. Вторичната некроза почти никога не се образува на повърхността на мускулите. Това състояние далеч не винаги е възможно, на задната част на стъпалото, в проекцията на метатарзуса, в областта на петата или супракал..
Зашиването с отделни конци от запазения здрав периост се извършва по линиите на костна резекция. Ако това е невъзможно (например калканеус, тарзални кости), е необходимо да се образуват мускулни или завъртени „U-образни“ кожни-фасциални клапи. Възможно е използването на консервиран ксено-перитонеум, безплатен дерматомен кожен капак с дебелина 0,3-0,5 мм. Препоръчително е да използвате за тази цел съвременни високотехнологични превръзки - "Silversel", "Tielle", "Permafoam", "Gramuflex", "Biatain".
Линията на костна резекция, оставена отворена или кост, лишена от периостит, не покрита внимателно и надеждно с меки тъкани, трябва да се разпознае като техническа грешка.
Сухожилията се извличат в раната от сухожилните обвивки (само след отстраняване на гной и некректомия!), Опъват се и се изрязват възможно най-много, отстъпвайки проксимално на 1,5 - 2 см от ръба на пресечената синовиална обвивка. Последната, след "потапяне" на сухожилието, трябва да бъде зашита с прекъснат котешки шев, за да се предотврати разпространението на ексудат по него. Ако в обвивката на сухожилието вече има ексудат (дори прозрачен!), Последният трябва да бъде разрязан, изследван и изрязан в здрави граници. Тендектомията се извършва само след това.
Окончателното лечение на раната преди зашиването й се състои в обилно изплакване с пулсиращ поток от антисептик (без разтвор на водороден пероксид, 10% разтвор на натриев хлорид и други хипертонични разтвори) и в контрола на хемостазата.
При изпълнение на компонентите на диагностичния и терапевтичния алгоритъм и принципите на локалните операции е възможно да се зашият по-голямата част от операционните рани с SDS или плътно или да се използва дренажът им за промиване на потока
Характеристики на затваряне на рани и дренаж
След внимателно извършена некректомия и образуването на стените и дъното, раната в повечето случаи може да бъде зашита на слоеве.
Дълбоките слоеве са пришити с попиваем шев материал с отделни прекъснати конци; кожата се зашива с монофилна нишка или найлон №3 с атравматична или тънка игла. Необходимо е да се стремим към независим контакт на краищата на кожата с ушита подкожна тъкан.
Кожните конци се нанасят на разстояние не повече от 0,5 см от ръба на кожата и се затягат - само "докато се докоснат" (както по лицето). Разстоянието между шевовете е най-малко 8 - 9 мм. Използването на вертикални конци от Donati е нежелателно поради компресирането на краищата на кожата от нишката и възможната исхемия на последния (фиг. 23-1, 23-2). Ако е невъзможно да се стигне до контакт на краищата на кожата без насилственото им палпиране, по-добре е да откажете да зашиете този участък от раната в полза на забавена свободна пластика след 7-8 дни. Останалата част от раната може да бъде зашита. Ако е необходимо, може да се приложи пропускащ дренаж. Принципите на дренажното оттичане не се различават от общоприетите. Чрез 2 противоотвора се монтират два противоположни перфорирани тръбни канала, които контактуват в долната част на раната. Възможно е да се монтират 2 „Т” -образни дренажни тръби през 3 противоотвора. Броят на дренажите зависи от конфигурацията на раната. Раната през дренажите се напълва с промивен разтвор (фурацилин 1: 5000, физиологичен разтвор) веднага след затварянето на раната. Проверете херметичността на шевовете и при необходимост допълнително зашиване на раната.
Антисептичните свойства на разтвора не са от съществено значение, тъй като основната роля в дренажния проточен дренаж се играе от непрекъснатото механично отстраняване на изтичането на рани с поток от течност. Важно е разтворът да няма резорбтивни кумулативни токсични свойства (разтвори на диоксидин, хлорхексидин, димексид, борна киселина и др. Не са желателни). Изплакването може да продължи до
7 дни. Знак "Сигнал" - прозрачността на течността, която тече от долния дренаж.
Когато използвате превръзки при рани по стъпалото, оставени отворени, не трябва да се използват антисептици, които имат дори минимален вреден ефект (хипертонични и изотонични разтвори, мехлеми на водоразтворима основа). Използват се течни растителни масла (5% разтвор на прополис в растително масло, слънчогледово, морски зърнастец). Възможно е да се използват всякакви течни маслени състави с антисептични и имуномодулиращи свойства.
Използването на съвременни високотехнологични превръзки (хидрогели, алгинати, полиуретанови гъби и др.) Като алтернатива на марля е много желателно, но, за съжаление, не винаги е приложимо. Проблемът е в високата цена и липсата на устойчиво снабдяване с тях в аптечната мрежа. Принципите на използване на модерни превръзки са изложени в съответните насоки..
Повторни операции - поетапна некректомия
Повторните некректомии при синдром на диабетно стъпало се извършват в следоперативния период след първата операция при гнойно-некротичен процес. Традиционно се наричат "поетапни некректомии". Очевидно това име идва от вярата на хирурзите, че при синдром на диабетно стъпало естественият ход на процеса на раната протича с прогресията на разрушаването и гнойното сливане на тъканите. Тоест при рани, на мястото на отворен и дрениран абсцес, вместо почистване на раната от некроза и развитие на гранули, некроза, гной, инфилтрация на краищата, оток и зачервяване на кожата отново. Такъв ход на процеса на рани понякога образно се нарича "пълзящ флегмон". Разумно е да се нарече такова многократно унищожаване на меките тъкани вторична некроза. Най-вероятните причини за неговото образуване са нетипичният ход на ранения процес при диабет и, свързано с това, нарушаването на микроциркулацията в условията на възпаление, повторното развитие на исхемия и некроза на стените и дъното на раната. Тук отбелязваме, че появата на вторична некроза наистина е неизбежна, ако е при първата опера-
Ще се извърши само отваряне и дрениране на абсцеса без внимателна некректомия, образуване на рани и т.н., тоест без спазване на всички онези правила за извършване на локална операция за SDS, които бяха посочени по-горе.
Спазването на принципите не предотвратява 100% повторно унищожаване на тъкан в раната, но значително намалява вероятността й. "Етапна" некректомия се извършва, когато се образува вторична некроза в раната в следоперативния период. Обикновено вторичната некроза се образува 3-5 дни след първата операция на мястото на здрави изглеждащи тъкани. Повторните некректомии се извършват в операционната зала. Принципите на тяхното прилагане не се различават от посочените по-горе..
При синдром на диабетно стъпало най-често е необходимо да се правят ампутации според Chopard, Lisfranc, Sharpe (фиг. 21).
Фиг. 21. Схеми на ампутация на стъпалото.
А. Според Chopard. Б. Според Lisfranc (2), според Hay (1). Б. Според Шарп. Г. По Гаранжо.
Операция Garanjo се извършва рядко и резултатите от нея оставят много да се желае, тъй като има редица недостатъци, които ще бъдат разгледани по-долу.
Ампутация на Лисфранк
При дисекция на стъпалото според Lisfranc, разрезът на подметката трябва да започне на нивото на метатарзалните глави. Дорзалната клапа е направена по-къса, дъгообразна, изпъкнала напред. Не трябва да бъде с-
спазвайте предишното изискване - да поставите белега на задната част на стъпалото, тъй като за това е необходимо да изрежете много по-дълъг плантарен кожен капак и рязко да скъсите костите. При исхемични състояния може да се появи недохранване на дисталната клапа. Функционално добри резултати се постигат дори когато белегът е разположен върху предната повърхност на пънчето на стъпалото. Плантарната клапа обаче трябва да бъде отрязана малко по-дълго от гръбната клапа, поради факта, че, свързана с плантарната мускулатура, се свива силно и може да не покрива пънчето. При изрязване е необходимо да се избягва прекалено остър ъгъл в края на клапата (от повърхността навътре) поради риск от развитие на пределна некроза на кожата.
Изолацията се извършва по линията на метатарзално-предметърсалните стави (фиг. 21, Б) (Lisfranc става). В точката на контакт на основата на втората метатарзална кост със страничната повърхност на първата сфеноидна кост се разтяга интеросеозният сфеноидно-метатарзален лигамент (lig. Cuneometatarseum interosseum), наречен "ключ" на ставата на Лисфранк. Хрущялът на ставните повърхности не се отстранява. При операцията на Лисфранк се запазват точките на прикрепване на предния и задния тибиален мускул, поради което не се развива деформация на ходилото на коляното (контрактура в положение на плантарна флексия) поради преобладаването на сцепление на мускула на трицепса. Такава деформация (pes equines - конски крак) възниква по време на ампутация според Chopard.
Ампутация на Chopard
Разрезите в операцията Chopard се извършват по същите принципи, както при операцията в Лисфранк. Нивото е по-проксимално. Дисекцията се случва в напречната става на тарсуса - шопарната става (проксимално - калканеуса и талуса, дистално - кубоида и скафоида). Съвместен ключ - капаче. бифуркатум е мощен лигамент между костите на калкана, скафоида и кубоид. Ампутацията на Chopard при синдром на диабетно стъпало рядко се извършва по горната причина. Препоръчва се да се използва тази техника, като се допълва операцията с артродеза на глезенната става или перкутанно удължаване на ахилесовото сухожилие, като се отчита стойността на всеки спестил сантиметър.-
тези крака. Класически препоръки за предотвратяване на сцепление на мускула на трицепса са фиксиране на стъпалото на крака с подвижна задна мазилка, хвърлена за 1,5 - 2 месеца.
Остра ампутация
Най-широко използваната за SDS е трансметатарзална ампутация - операция на Sharp. Пресичането на метатарзалните кости се извършва на различни нива, в зависимост от разпространението на некрозата на меките тъкани и възможността за образуване на гръбната и плантарна клапи, достатъчна за покриване на пънчето (фиг. 22).
Фиг. 22. Рязка ампутация (трансметатарзална ампутация)
А. Дорсалната клапа е прибрана и костите са резецирани. Б. Изрязване на плантарна клапа. Б. Премахната ампутирана част от стъпалото.
Фиг. 23. 1., 2. Нежелателни методи за зашиване на рани при SDS. 3. Затваряне на рани слой по слой в SDS.
Плантарният клапан трябва да бъде с разумна дължина, за да се избегне исхемия и некроза. Периостът трябва да бъде зашит над костните дървени стърготини с отделни конци (фиг. 23 -3).
Ампутация на Гаранджо
Операцията е дезартикулация на всички пръсти на краката. Разрезът на кожата се прави по дъгообразен начин по задната и плантарна страна на стъпалото в основата на пръстите на краката. За да се покрие масивната глава на 1-вата метатарзална кост, е необходимо да се изреже медиалната част на кожните клапи не в основата на 1-ви пръст, а върху основната фаланга. Тогава се извършва силна плантарна флексия от 1-5 пръста и всички метатарзофалангиални стави се отварят с едно движение от ляво на дясно по протежение на задната част. Освен това всички пръсти се отрязват с един препарат и по протежение на плантарна страна. Раната се зашива без напрежение.
Тази операция при синдром на диабетно стъпало се извършва рядко поради следните съображения. Главите на метатарзалните кости след заздравяване на раната и възстановяване на натоварването върху пъна се преместват в плантарната страна. Под тях се образуват зони на повишено плантационно захващане, мазоли и в резултат на това плантарни язви. Следователно тази операция по правило се допълва от резекция на метатарзалните глави. Дървените стърготини на костите са изгладени, закръглени с рапица и покрити от периоста с отделни прекъснати конци.
Не се препоръчва SDS да извършва дезартикулация на 1 пръст без резекция на главата на 1 метатарзална кост поради своята масивност и невъзможността да я покрие с меки тъкани без напрежение. На 1 пръст трябва да се извърши или ампутация на всяко ниво със запазване на поне малка част от основната фаланга, или дезартикулация с резекция на главата на 1-ва метатарзална кост. Резекцията на главата трябва да се извърши, като се вземе предвид запазването на основния ствол на артерията, захранваща костта (фиг. 24).
При резекция на главата на 1-вата метатарзална кост сесамоидните кости на 1-ви пръст не трябва да се отстраняват. Те осигуряват запазването на подкожната тъкан в областта на метатарзалните дървени стърготини, което предотвратява развитието на язви. Когато резецираната метатарзална кост е изместена към плантарната страна, натискът на нейния пън се осъществява не върху подкожната тъкан, а върху една от