В здравото човешко тяло коагулационните и антикоагулационните системи на кръвта са в динамично равновесие. В същото време притокът на кръв през съдовете не е възпрепятстван и няма прекомерно образуване на тромби, както при отворено кървене, така и в съдовото легло..
Ако този баланс е нарушен, се създават условия за тромбоза на малки или големи съдове или дори за развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, при който множество кръвни съсиреци могат да доведат до бърза смърт.
Редица клинични ситуации обаче водят до факта, че кръвните съсиреци се образуват на мястото си и в неправилен момент, запушвайки вени и артерии от различен калибър.
Лечението на всички тези патологии включва използването на антикоагуланти, които също се наричат антикоагуланти или разредители на кръвта. Това са лекарства, предназначени да намалят кръвосъсирването и по този начин да възстановят неговата течност (реологични свойства) и да намалят риска от повтаряща се тромбоза. Антикоагулантите намаляват активността на тъканите (фибриноген, тромбоцити) или плазмените коагулационни фактори. Действието на антикоагуланти може да бъде:
Превенция на сърдечни заболявания - в допълнение към лечението на остра тромбоза се провежда антикоагулантно лечение, за да се предотврати нестабилната им стенокардия, различни нарушения на сърдечния ритъм (постоянна форма на предсърдно мъждене), с клапна сърдечна болест, облитериращ ендартерит, за пациенти на хемодиализа, след възстановителни операции, а не на сърцето (например, байпас на коронарна артерия).
Третата посока на употребата на антикоагуланти е стабилизирането на кръвните компоненти, когато те се вземат за лабораторни изследвания или ги подготвят за последваща трансфузия..
Те се характеризират с ниска пропускливост на тъканите и по-слаб ефект. Използва се за локално лечение на разширени вени, хемороиди, резорбция на хематоми. Списък: Хепаринов мехлем, Venolife, Lyoton gel, Venitan, Laventum, Trombless.
50-90 рубли. |
30 gr. 400 руб. |
30 gr. 250 руб. |
30 gr. 180 руб. |
(Хепарин + Декспантенол + Троксерутин) 40гр. 400 руб. |
Хепарин + алантоин + декспантенол 40гр. 300ME мехлем 50 рубли, 500Me 40gr. гел 300r. |
(хепарин + есцин) цена 50 gr. 250 руб. |
(Хепарин + Декспантенол + Троксерутин) 40 gr. 280 руб. |
Втората голяма група директни антикоагуланти са хепарините, механизмът на действие на които се основава на комбинация от инхибиране на плазмените и тъканните фактори на коагулация. От една страна, тези директни антикоагуланти блокират тромбина и инхибират образуването на фибрин..
От друга страна, те намаляват активността на плазмените фактори на коагулация на кръвта (IXa, Xa, XIa, XIIa) и каликреин. В присъствието на антитромбин III, хепаринът се свързва с плазмените протеини и неутрализира факторите на коагулация. Хепарините унищожават фибрина и инхибират адхезията на тромбоцитите.
Лекарствата се прилагат подкожно или венозно (в зависимост от инструкциите). По време на лечението едно лекарство не се променя с друго (тоест лекарствата не са еквивалентни и не са взаимозаменяеми). Максималната активност на лекарството се развива за 2-4 часа, а активността остава през деня.
Те имат по-малък ефект върху тромбина, като предимно инхибират коагулационния фактор Xa. Това подобрява поносимостта и ефикасността на хепарините с ниско молекулно тегло. Намалете адхезията на тромбоцитите по-малко от хепариновите антикоагуланти с ниско молекулно тегло. Списък с лекарства:
(Nadroparin калций) 1 спринцовка 380 рубли. |
(Еноксапарин натрий) 0,4 мл. 6 бр. 1000 rub. |
(Еноксапарин натрий) 0,4 ml 1 сприн. 350 rub., Anfibra, Eniksum |
(Ревипарин натрий) |
(Хепарин натрий) |
Това са натриеви и калциеви соли на хепарин. Хепарин, Хепарин Ферен 5 ампера. 500-600 търкайте.
По действие е подобен на хепарина: блокира тромбин, съсирващи фактори IXa до XIIa, плазмин. По време на лечението трябва да се следи нивото на антитромбния III в кръвната плазма.
Показания: Лекарството се използва при тромбоемболични усложнения на фона на вродена недостатъчност на антитромбин III или на придобития му дефицит (на фона на чернодробна цироза с чернодробна клетъчна недостатъчност и тежка жълтеница, с синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, при пациенти, получаващи хемодиализа, с тромбоемболия от различен произход). Лекарството се прилага интравенозно.
Противопоказания: Cybernin не се използва при непоносимост при деца. Използвайте с повишено внимание при бременни жени.
Странични ефекти: Употребата му може да бъде усложнена от кожни алергии (уртикария), замаяност, дихателен дистрес, втрисане, треска, неприятен вкус в устата, замъглено зрение, кашлица, болка в гърдите.
Те действат, като директно блокират тромбина (фактор за съсирване в плазмата, който се образува от протромбина, активиран от тромбопластин). Средствата от тази група действат подобно на хирудин, секретиран от пиявици и предотвратява съсирването на кръвта..
Ximelagatran имаше големи надежди за предотвратяване на инсулти. В експериментите той показа достоен резултат и не отстъпва по ефективност и бионаличност на Варфарин. Натрупана е обаче допълнителна информация, че лекарството причинява сериозно увреждане на черния дроб, особено при продължителна употреба.
Фондапаринукс (Arixtra) е директно действащ парентерален антикоагулант, който селективно инхибира коагулационния фактор Xa. Може да се прилага без APTT контрол подкожно в стандартни дози, като се отчита телесното тегло на пациента. Средна доза - 2,5 mg на ден.
Лекарството се екскретира главно от бъбреците, непроменено.
Използва се за профилактика на тромбоемболични усложнения при пациенти с големи хирургични интервенции на коремната кухина, при дългосрочно обездвижени пациенти или пациенти със ставна артропластика. Лекарството се използва за лечение на остра тромбоза на дълбоките вени на долните крайници, PE, остър коронарен синдром.
Използва се изключително за запазване на кръвта и нейните компоненти. Той е този, който се добавя в епруветките с кръв в лабораторията, за да не се извива. Свързвайки свободни калциеви йони, натриев хидроген цитрат предотвратява образуването на тромбопластин и превръщането на протромбина в тромбин.
Индиректните антикоагуланти са лекарства, които имат обратен ефект на витамин К. Те или намаляват образуването на протеини (протеини С и S), участващи в антикоагулантната система, или възпрепятстват образуването на протромбинови, VII, IX и X фактори на коагулация в черния дроб.
В природата кумаринът под формата на захари се намира в много растения (астра, мелилот, бизон).В изолирана форма това са кристали, които миришат на прясно сено. Неговото производно (дикумарин) е изолирано през 1940 г. от гниеща сладка детелина и за първи път е използвано за лечение на тромбоза.
Това откритие е подтикнато от ветеринарни лекари, които през 20-те години на миналия век откриват, че кравите в САЩ и Канада, пасящи на поляни, обрасли с детелина, започват да умират от масивно кървене. След това дикумаринът се използва известно време като отрова за плъхове, а по-късно започва да се използва като антикоагулантно лекарство. Впоследствие дикумаринът е заменен от фармацевтични с неодикумарин и варфарин.
Списък с лекарства: Варфарин (Warfarex, Marevan, Варфарин натрий), Neodikumarin (Етил бискумацетат), Acenocoumarol (Syncumar).
Трябва да се помни, че самоприлагането и подбора на дози Варфарин е строго забранено поради високия риск от кървене и инсулти. Само лекар, който може правилно да прецени клиничната ситуация и рискове, може да предпише антикоагуланти и титрати дози..
Варфарин се предлага в таблетки от 2,5, 3 и 5 mg под различни търговски наименования. Ако започнете да приемате хапчета, те ще започнат да действат след 36-72 часа, а максималният терапевтичен ефект ще се появи до 5-7 дни от началото на лечението. Ако лекарството бъде отменено, тогава нормалното функциониране на системата за коагулация на кръвта ще се върне след 5 дни. Всички типични случаи на тромбоза и тромбоемболия често стават индикации за назначаването на варфарин..
Лекарството се приема веднъж на ден по едно и също време. Започнете с 2 таблетки на ден (дневна доза 5 mg). Коригирането на дозата се извършва 2-5 дни след проследяване на индексите на съсирването (INR). Поддържащите дози се поддържат в рамките на 1-3 таблетки (2,5-7,5 mg) на ден. Продължителността на лекарството зависи от вида на патологията. Така че, при предсърдно мъждене, сърдечни дефекти, лекарството се препоръчва за постоянна употреба, PE изисква лечение за около шест месеца (ако е станало спонтанно или причината му е елиминирана чрез операция) или се провежда за цял живот (ако възникне на фона на тромбофлебит на вените на краката).
Страничните ефекти на варфарин включват кървене, гадене и повръщане, диария, коремна болка, кожни реакции (уртикария, сърбеж на кожата, екзема, некроза, васкулит, нефрит, уролитиаза, косопад).
Варфарин категорично не може да се използва при остро кървене, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, тежко чернодробно или бъбречно заболяване с креатинин над 140 μmol на литър, тромбоцитопения, при лица с предразположение към кървене (пептична язва, тежки рани, бактериален ендокардит, разширени вени на хранопровода, хемороиди и др. артериални аневризми), през първите 12 и последните 4 седмици от бременността. Също така лекарството не се препоръчва при нарушения на абсорбцията на глюкоза и галактоза, с лактазен дефицит. Варфаринът не е показан за вродена недостатъчност на протеини S и C в кръвната плазма.
Има цял списък с храни, които трябва да се консумират с повишено внимание или напълно да бъдат изключени по време на лечението с варфарин, тъй като те увеличават кървенето и увеличават риска от кървене. Това са чесън, градински чай и хинин, съдържащи се в тоници, папая, авокадо, лук, зеле, броколи и брюкселско зеле, кожи от краставици, маруля и крес, киви, мента, спанак, магданоз, грах, соя, крес, ряпа, зехтин, грах, цилантро, шам-фъстъци, цикория. Алкохолът също увеличава риска от кървене.
Жълтият кантарион намалява ефективността на лекарството и не трябва да се използва едновременно с него..
НСПВС (с изключение на COX-2 инхибитори), клопидогрел, аспирин, дипиридамол, високодозови пеницилини, циметидин, хлорамфеникол.
Алопуринол, Дигоксин, Амиодарон, Хинидин, Дизопирамид, Дисулфирам, Амитриптилин, Сертралин, Хепарин, Безафибрат, Клофибрат, Фенофибрат, Витамини А и Е, Глюкагон, Глибенкламид, Гинго билбоа, Вафлуфлуффлуст, Глукофлуффлуст, Глукофлуффлуст Циметидин, Индометацин, Кодеин, Метолазон, Пироксикам. Парцетин, Прогуанил, Омепразол, Симвастатин, Пропафенон, Сулиндак, Сулфапиразон, Тестостерон, Даназол, Тамоксифен, Флуоксетин, Троглитазон, Фенилбутазон, Флуканазол, Итраконазол, Левамизолоков, Лавамизозинзаксакс Тетрациклини, Цефуроксим, Кларитромицин, Хлорамфеникол, Сулфаметоксазол.
INR (International Normalized Ratio) е индикатор за кръвосъсирването, който се изследва преди предписването на варфарин и като контрол на ефективността на терапията, както и за коригиране на дозировката и оценка на рисковете от усложнения от лечението. Това е производно на протромбиновото време (по време на което се образуват кръвни съсиреци), както и PTI (протромбинов индекс), което обикновено е 95-105%.
INR се проверява преди приема на варфарин, след това 2-5 дни. Средно отнема до 10 дни, за да изберете доза лекарство и да стабилизирате INR в рамките на целевите цифри (2-3). По-нататъшен контрол се извършва веднъж на всеки 2-4 седмици.
По принцип антикоагулантите са лекарства с много клопки. Основните са рисковете от спонтанно кървене (включително латентни) и мозъчни инциденти, които могат да доведат до смърт. В тази връзка антикоагулантните лекарства трябва да се приемат само по указание и под наблюдението на лекар, като се вземат предвид всички обстоятелства на заболяването, рисковете в данните за пациента и лабораторния контрол, които трябва да бъдат внимателни и редовни..
Титруването (постепенният подбор на дозите) варфарин за поддържаща терапия преминава през два етапа: реалният подбор на дозата и дългосрочното лечение с поддържащи дози. Днес всички пациенти, в зависимост от чувствителността към лекарството, са разделени в три групи..
Тези характеристики на бионаличността на Варфарин при различни пациенти може да изискват по-внимателно (често) лабораторно наблюдение на INR по време на периода на лечение, свързване на пациентите с лаборатории. Пациентът може да запази относителната свобода на движение и живот, като закупи обикновен апарат Koaguchek, който работи подобно на глюкометър, използвайки тест ленти. Вярно е, че цената за самото устройство е около 30 000 рубли, а консумативите (комплект тест ленти) ще струват шест до седем хиляди.
Ново поколение антикоагуланти, които успешно заместват Warfarin в много ситуации (кардиология, профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза на крайниците, PE, в терапията и предотвратяването на инсулти), позволява да се измъкнем от проблема с контрола на INR днес..
Първите два от тях успешно заместват парентералните антикоагуланти в комбинация с варфарин днес при ситуации с PE с нисък риск.
Той показва най-ниския риск от кървене, по-безопасен е за тази група усложнения в сравнение с комбинацията на Варфарин с Еноксапарин Ефектът от терапията се проявява бързо, не се изисква контрол на INR. При лечение на PE или тромбоза на дълбоките вени на долните крайници се предписва 15 mg от лекарството в продължение на 3 седмици два пъти дневно. След това преминават към поддържаща доза от 20 mg веднъж дневно в продължение на 3-6-12 месеца.
В същата ситуация Apixaban се предлага в дози от 10 mg два пъти дневно в продължение на седмица, последвано от оттегляне от 5 mg два пъти дневно за цял живот. Лекарствата са обещаващи по отношение на амбулаторната терапия за белодробна емболия с нисък риск, които понастоящем се лекуват стационарно.
Тези лекарства са противопоказани за:
Той не може да замести парентералните антикоагуланти и се предписва след лечение с тях в доза от 150 mg два пъти на ден (110 mg два пъти при хора над 80 години или получаващи верапамил). При лечение на исхемични инсулти Apixaban е най-безопасният, който се предписва при лек инсулт за 3-5 дни, средно 6 дни (след КТ на мозъка), при тежък - след 12 дни.
Интересно е използването на тези средства за профилактика на ПЕ при пациенти с артропластика на тазобедрената става и коляното. Средно антикоагулантната терапия трябва да започне 1-4 часа след операцията.
В кардиологичната практика на фона на предсърдно мъждене може да се извърши профилактика на инсулт вместо Варфарин от някое от тези лекарства. В същото време Dabigatran (110 mg два пъти на ден) и Apixaban (5 mg 2 пъти на ден) са по-ефективни от Варфарин и рискът от кървене е по-нисък за тях. И Dabigatran, Apixaban, и Rivaroxaban, в сравнение с Warfarin в тези ситуации, дават по-ниска статистика за усложнения като хеморагичен инсулт. Rivaroxaban за предотвратяване на исхемичен инсулт на фона на предсърдно мъждене в дози от 20 mg веднъж дневно няма предимства пред Warfarin.
При наличието на механични протези на сърдечните клапи, както и при митрална стеноза, преходът от варфарин към нови антикоагуланти е неподходящ.
Терминът нови антикоагуланти включва Rivoraxoban, Apixaban, Dabigatran.
Често пациентите (особено възрастните хора) допускат грешки в режима на дозиране на лекарството или просто забравят дали изобщо са го приемали. За да не изпадате в екстремни ситуации на кървене или рязко увеличаване на риска от тромбоза, има определени правила за коригиране на грешки при приемане на антикоагуланти от ново поколение.
Както при Варфарин, при нови антикоагуланти може да се развие кървене с различна тежест. Ако кървенето е леко, антикоагулантът ще трябва да бъде отменен. В случай на умерена тежест, допълнително се капват еритроми, тромбоцитен концентрат или прясно замразена плазма. Опасното за живота кървене изисква протромбинов комплексен концентрат или хирургично лечение.
Няма специфични антидоти за варфарин (нито Vikasol, нито Etamsilat са подходящи).
Към днешна дата антидотът Idarucizumab е регистриран и използван за Dabigatran в Европа. В Руската федерация регистрацията му е планирана за 2017 година. Най-често лекарството се използва при спешни ситуации (например при животозастрашаващо кървене или спешна хирургическа помощ).
Всички големи хирургични интервенции изискват прехвърлянето на пациента от варфарин или нови антикоагуланти към парентерални нискомолекулни хепарини.
Въпреки това, лека операция може да бъде предоставена на пациента без промяна на антикоагулантната терапия. По-специално, с Варфарин или нови антикоагуланти пациентите могат да бъдат лекувани: