Списък с лекарства - преки и косвени антикоагуланти, разредители на кръвта

В здравото човешко тяло коагулационните и антикоагулационните системи на кръвта са в динамично равновесие. В същото време притокът на кръв през съдовете не е възпрепятстван и няма прекомерно образуване на тромби, както при отворено кървене, така и в съдовото легло..

Ако този баланс е нарушен, се създават условия за тромбоза на малки или големи съдове или дори за развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, при който множество кръвни съсиреци могат да доведат до бърза смърт.

Редица клинични ситуации обаче водят до факта, че кръвните съсиреци се образуват на мястото си и в неправилен момент, запушвайки вени и артерии от различен калибър.

Болести, при които се повишава коагулативността

Остра венозна тромбоза

• На фона на разширени вени на долните крайници, флебит, като постоперативно усложнение
• Хемороидална тромбоза на вените
• Тромбоза в долната система на кава на вената

Остра артериална тромбоза

• Белодробна емболия (PE)
• Исхемичен инсулт
• Инфаркт на миокарда
• Остри наранявания на артериите на долните крайници на фона на атеросклероза, възпаление, съдово увреждане

Синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация на фона:

• травма
• шок
• сепсис поради освобождаването на голям брой фактори на съсирването от тъканите.

Лечението на всички тези патологии включва използването на антикоагуланти, които също се наричат ​​антикоагуланти или разредители на кръвта. Това са лекарства, предназначени да намалят кръвосъсирването и по този начин да възстановят неговата течност (реологични свойства) и да намалят риска от повтаряща се тромбоза. Антикоагулантите намаляват активността на тъканите (фибриноген, тромбоцити) или плазмените коагулационни фактори. Действието на антикоагуланти може да бъде:

• директни - директни антикоагуланти
• indirect - косвени антигоагуланти

Превенция на сърдечни заболявания - в допълнение към лечението на остра тромбоза се провежда антикоагулантно лечение, за да се предотврати нестабилната им стенокардия, различни нарушения на сърдечния ритъм (постоянна форма на предсърдно мъждене), с клапна сърдечна болест, облитериращ ендартерит, за пациенти на хемодиализа, след възстановителни операции, а не на сърцето (например, байпас на коронарна артерия).

Третата посока на употребата на антикоагуланти е стабилизирането на кръвните компоненти, когато те се вземат за лабораторни изследвания или ги подготвят за последваща трансфузия..

Директни антикоагуланти

Местни хепарини

Те се характеризират с ниска пропускливост на тъканите и по-слаб ефект. Използва се за локално лечение на разширени вени, хемороиди, резорбция на хематоми. Списък: Хепаринов мехлем, Venolife, Lyoton gel, Venitan, Laventum, Trombless.

Интравенозни и подкожни хепарини

Втората голяма група директни антикоагуланти са хепарините, механизмът на действие на които се основава на комбинация от инхибиране на плазмените и тъканните фактори на коагулация. От една страна, тези директни антикоагуланти блокират тромбина и инхибират образуването на фибрин..

От друга страна, те намаляват активността на плазмените фактори на коагулация на кръвта (IXa, Xa, XIa, XIIa) и каликреин. В присъствието на антитромбин III, хепаринът се свързва с плазмените протеини и неутрализира факторите на коагулация. Хепарините унищожават фибрина и инхибират адхезията на тромбоцитите.

Лекарствата се прилагат подкожно или венозно (в зависимост от инструкциите). По време на лечението едно лекарство не се променя с друго (тоест лекарствата не са еквивалентни и не са взаимозаменяеми). Максималната активност на лекарството се развива за 2-4 часа, а активността остава през деня.

• Хепарини с ниско молекулно тегло

Те имат по-малък ефект върху тромбина, като предимно инхибират коагулационния фактор Xa. Това подобрява поносимостта и ефикасността на хепарините с ниско молекулно тегло. Намалете адхезията на тромбоцитите по-малко от хепариновите антикоагуланти с ниско молекулно тегло. Списък с лекарства:

(Deltaparin натрий) 2500 IU 10 бр. 1300 RUB 5000ME 10 бр 1800 rub.

• Хепарини със средно молекулно тегло
  

Това са натриеви и калциеви соли на хепарин. Хепарин, Хепарин Ферен 5 ампера. 500-600 търкайте.

Как се избират хепарините?

• За предотвратяване на тромбоза и тромбоемболия (включително постоперативна) се предпочита Кливарин, Тропарин.
• За лечение на тромботични усложнения (нестабилна стенокардия, сърдечен удар, белодробна емболия, тромбоза на дълбоки вени) - Fraxiparin, Fragmin, Clexan.
• За профилактика на образуването на тромби при пациенти на хемодиализа: Fraxiparin, Fragmin.

Cybernin - лекарство антитромбин III

По действие е подобен на хепарина: блокира тромбин, съсирващи фактори IXa до XIIa, плазмин. По време на лечението трябва да се следи нивото на антитромбния III в кръвната плазма.

Показания: Лекарството се използва при тромбоемболични усложнения на фона на вродена недостатъчност на антитромбин III или на придобития му дефицит (на фона на чернодробна цироза с чернодробна клетъчна недостатъчност и тежка жълтеница, с синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, при пациенти, получаващи хемодиализа, с тромбоемболия от различен произход). Лекарството се прилага интравенозно.
Противопоказания: Cybernin не се използва при непоносимост при деца. Използвайте с повишено внимание при бременни жени.

Странични ефекти: Употребата му може да бъде усложнена от кожни алергии (уртикария), замаяност, дихателен дистрес, втрисане, треска, неприятен вкус в устата, замъглено зрение, кашлица, болка в гърдите.

Директни антитромботични средства

Те действат, като директно блокират тромбина (фактор за съсирване в плазмата, който се образува от протромбина, активиран от тромбопластин). Средствата от тази група действат подобно на хирудин, секретиран от пиявици и предотвратява съсирването на кръвта..

• Рекомбинантните естествени хирудини (Desirudin, Lepirudin) блокират активната зона на тромбин и фибрин.
• Синтетичният хирудин (Бивалирудин) има подобен механизъм на действие..
• Мелагатран и Ефегатран извършват изолирана ковалентна блокада на активната част на тромбина.
• Argatroban, Dabigatran, Ximelagatran, Inogatran, Etexipat извършват изолирана нековалентна тромбинова блокада.

Ximelagatran имаше големи надежди за предотвратяване на инсулти. В експериментите той показа достоен резултат и не отстъпва по ефективност и бионаличност на Варфарин. Натрупана е обаче допълнителна информация, че лекарството причинява сериозно увреждане на черния дроб, особено при продължителна употреба.

Фондапаринукс (Arixtra) е директно действащ парентерален антикоагулант, който селективно инхибира коагулационния фактор Xa. Може да се прилага без APTT контрол подкожно в стандартни дози, като се отчита телесното тегло на пациента. Средна доза - 2,5 mg на ден.

Лекарството се екскретира главно от бъбреците, непроменено.

Използва се за профилактика на тромбоемболични усложнения при пациенти с големи хирургични интервенции на коремната кухина, при дългосрочно обездвижени пациенти или пациенти със ставна артропластика. Лекарството се използва за лечение на остра тромбоза на дълбоките вени на долните крайници, PE, остър коронарен синдром.

Следващият директен антикоагулант е натриевият хидроцитарт

Използва се изключително за запазване на кръвта и нейните компоненти. Той е този, който се добавя в епруветките с кръв в лабораторията, за да не се извива. Свързвайки свободни калциеви йони, натриев хидроген цитрат предотвратява образуването на тромбопластин и превръщането на протромбина в тромбин.

Непреки антикоагуланти

Индиректните антикоагуланти са лекарства, които имат обратен ефект на витамин К. Те или намаляват образуването на протеини (протеини С и S), участващи в антикоагулантната система, или възпрепятстват образуването на протромбинови, VII, IX и X фактори на коагулация в черния дроб.

Производни на индан-1-3дион са представени от фенилин (фенидион)

• Лекарството се предлага в таблетки от 0,03 грама (20 бр. 160 рубли).
• Лекарството действа за 8-10 часа от приемането. Максималният ефект се проявява след 24-30 часа. По-малко от варфарин се натрупва в организма, не дава ефект на общата доза. По-малък ефект върху капилярите. Назначен под контрола на PTI.
• Предписва се за таблетка в четири дози през първия ден, за втората за таблетка в три дози, след това за таблетка на ден (в зависимост от нивото на ПТИ). В допълнение към мониторинга на ПТИ, трябва да се правят тестове за урина за появата на червени кръвни клетки..
• Слабо комбиниран с хипогликемични агенти (Бутамид).

Кумаринови производни

В природата кумаринът под формата на захари се намира в много растения (астра, мелилот, бизон).В изолирана форма това са кристали, които миришат на прясно сено. Неговото производно (дикумарин) е изолирано през 1940 г. от гниеща сладка детелина и за първи път е използвано за лечение на тромбоза.

Това откритие е подтикнато от ветеринарни лекари, които през 20-те години на миналия век откриват, че кравите в САЩ и Канада, пасящи на поляни, обрасли с детелина, започват да умират от масивно кървене. След това дикумаринът се използва известно време като отрова за плъхове, а по-късно започва да се използва като антикоагулантно лекарство. Впоследствие дикумаринът е заменен от фармацевтични с неодикумарин и варфарин.

Списък с лекарства: Варфарин (Warfarex, Marevan, Варфарин натрий), Neodikumarin (Етил бискумацетат), Acenocoumarol (Syncumar).

Трябва да се помни, че самоприлагането и подбора на дози Варфарин е строго забранено поради високия риск от кървене и инсулти. Само лекар, който може правилно да прецени клиничната ситуация и рискове, може да предпише антикоагуланти и титрати дози..

Най-популярният косвен антикоагулант днес е Вафарин

Действие на лекарството и показания за употреба

Варфарин се предлага в таблетки от 2,5, 3 и 5 mg под различни търговски наименования. Ако започнете да приемате хапчета, те ще започнат да действат след 36-72 часа, а максималният терапевтичен ефект ще се появи до 5-7 дни от началото на лечението. Ако лекарството бъде отменено, тогава нормалното функциониране на системата за коагулация на кръвта ще се върне след 5 дни. Всички типични случаи на тромбоза и тромбоемболия често стават индикации за назначаването на варфарин..

дозиране

Лекарството се приема веднъж на ден по едно и също време. Започнете с 2 таблетки на ден (дневна доза 5 mg). Коригирането на дозата се извършва 2-5 дни след проследяване на индексите на съсирването (INR). Поддържащите дози се поддържат в рамките на 1-3 таблетки (2,5-7,5 mg) на ден. Продължителността на лекарството зависи от вида на патологията. Така че, при предсърдно мъждене, сърдечни дефекти, лекарството се препоръчва за постоянна употреба, PE изисква лечение за около шест месеца (ако е станало спонтанно или причината му е елиминирана чрез операция) или се провежда за цял живот (ако възникне на фона на тромбофлебит на вените на краката).

Странични ефекти

Страничните ефекти на варфарин включват кървене, гадене и повръщане, диария, коремна болка, кожни реакции (уртикария, сърбеж на кожата, екзема, некроза, васкулит, нефрит, уролитиаза, косопад).

Противопоказания

Варфарин категорично не може да се използва при остро кървене, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, тежко чернодробно или бъбречно заболяване с креатинин над 140 μmol на литър, тромбоцитопения, при лица с предразположение към кървене (пептична язва, тежки рани, бактериален ендокардит, разширени вени на хранопровода, хемороиди и др. артериални аневризми), през първите 12 и последните 4 седмици от бременността. Също така лекарството не се препоръчва при нарушения на абсорбцията на глюкоза и галактоза, с лактазен дефицит. Варфаринът не е показан за вродена недостатъчност на протеини S и C в кръвната плазма.

Едновременно приемане на храна:

Има цял списък с храни, които трябва да се консумират с повишено внимание или напълно да бъдат изключени по време на лечението с варфарин, тъй като те увеличават кървенето и увеличават риска от кървене. Това са чесън, градински чай и хинин, съдържащи се в тоници, папая, авокадо, лук, зеле, броколи и брюкселско зеле, кожи от краставици, маруля и крес, киви, мента, спанак, магданоз, грах, соя, крес, ряпа, зехтин, грах, цилантро, шам-фъстъци, цикория. Алкохолът също увеличава риска от кървене.

Жълтият кантарион намалява ефективността на лекарството и не трябва да се използва едновременно с него..

Лекарства, които са противопоказани заедно с варфарин

НСПВС (с изключение на COX-2 инхибитори), клопидогрел, аспирин, дипиридамол, високодозови пеницилини, циметидин, хлорамфеникол.

Лекарства, които усилват ефектите на варфарин

Алопуринол, Дигоксин, Амиодарон, Хинидин, Дизопирамид, Дисулфирам, Амитриптилин, Сертралин, Хепарин, Безафибрат, Клофибрат, Фенофибрат, Витамини А и Е, Глюкагон, Глибенкламид, Гинго билбоа, Вафлуфлуффлуст, Глукофлуффлуст, Глукофлуффлуст Циметидин, Индометацин, Кодеин, Метолазон, Пироксикам. Парцетин, Прогуанил, Омепразол, Симвастатин, Пропафенон, Сулиндак, Сулфапиразон, Тестостерон, Даназол, Тамоксифен, Флуоксетин, Троглитазон, Фенилбутазон, Флуканазол, Итраконазол, Левамизолоков, Лавамизозинзаксакс Тетрациклини, Цефуроксим, Кларитромицин, Хлорамфеникол, Сулфаметоксазол.

Какво е INR и защо трябва да се определи

INR (International Normalized Ratio) е индикатор за кръвосъсирването, който се изследва преди предписването на варфарин и като контрол на ефективността на терапията, както и за коригиране на дозировката и оценка на рисковете от усложнения от лечението. Това е производно на протромбиновото време (по време на което се образуват кръвни съсиреци), както и PTI (протромбинов индекс), което обикновено е 95-105%.

• INR е съотношението на протромбиновото време на пациента към стандартното протромбиново време. Колкото по-висок е INR, толкова по-лошо е кръвосъсирването.
• INR скорост 0.85-1.25. По време на терапията с варфарин е необходимо да постигнете INR от 2-3

INR се проверява преди приема на варфарин, след това 2-5 дни. Средно отнема до 10 дни, за да изберете доза лекарство и да стабилизирате INR в рамките на целевите цифри (2-3). По-нататъшен контрол се извършва веднъж на всеки 2-4 седмици.

• Ако INR е по-малка от 2 - дозата варфарин е недостатъчна, тя се увеличава с 2,5 mg (1 таблетка седмично), като се следи INR всяка седмица, докато индикаторите станат 2-3.
• Ако INR е повече от 3, тогава дозата на лекарството се намалява (1 таблетка 2, 5 mg на седмица). INR контрол се извършва една седмица след намаляване на дозата.
• Ако INR е 3,51-4,5, дозата се намалява с 1 таблетка. INR се следи след 3 дни.
• Ако INR е 4,51-6, дозата се намалява с 1 таблетка с INR контрол на всеки друг ден.
• Ако INR е по-голям от 6, варфаринът се анулира.

По принцип антикоагулантите са лекарства с много клопки. Основните са рисковете от спонтанно кървене (включително латентни) и мозъчни инциденти, които могат да доведат до смърт. В тази връзка антикоагулантните лекарства трябва да се приемат само по указание и под наблюдението на лекар, като се вземат предвид всички обстоятелства на заболяването, рисковете в данните за пациента и лабораторния контрол, които трябва да бъдат внимателни и редовни..

Ново в употребата на антикоагуланти

Титруването (постепенният подбор на дозите) варфарин за поддържаща терапия преминава през два етапа: реалният подбор на дозата и дългосрочното лечение с поддържащи дози. Днес всички пациенти, в зависимост от чувствителността към лекарството, са разделени в три групи..

• Силно чувствителен към варфарин. Те бързо (в рамките на няколко дни) от началото на приема на лекарството постигат терапевтични целеви стойности на INR. По-нататъшните опити за увеличаване на дозата водят до висок риск от кървене.
• Хората с нормална чувствителност достигат целта си INR средно в рамките на седмица след започване на терапията.
• Пациентите с намалена чувствителност към Варфарин, дори при високи дози, не дават адекватен INR отговор за две до три седмици.

Тези характеристики на бионаличността на Варфарин при различни пациенти може да изискват по-внимателно (често) лабораторно наблюдение на INR по време на периода на лечение, свързване на пациентите с лаборатории. Пациентът може да запази относителната свобода на движение и живот, като закупи обикновен апарат Koaguchek, който работи подобно на глюкометър, използвайки тест ленти. Вярно е, че цената за самото устройство е около 30 000 рубли, а консумативите (комплект тест ленти) ще струват шест до седем хиляди.

Ново поколение антикоагуланти, които успешно заместват Warfarin в много ситуации (кардиология, профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза на крайниците, PE, в терапията и предотвратяването на инсулти), позволява да се измъкнем от проблема с контрола на INR днес..

Говорим за три основни лекарства: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) и Dabigatran (Pradaxa).

Първите два от тях успешно заместват парентералните антикоагуланти в комбинация с варфарин днес при ситуации с PE с нисък риск.

Ривароксабан (таблетки 10, 15, 20 mg)

Той показва най-ниския риск от кървене, по-безопасен е за тази група усложнения в сравнение с комбинацията на Варфарин с Еноксапарин Ефектът от терапията се проявява бързо, не се изисква контрол на INR. При лечение на PE или тромбоза на дълбоките вени на долните крайници се предписва 15 mg от лекарството в продължение на 3 седмици два пъти дневно. След това преминават към поддържаща доза от 20 mg веднъж дневно в продължение на 3-6-12 месеца.

Apixaban

В същата ситуация Apixaban се предлага в дози от 10 mg два пъти дневно в продължение на седмица, последвано от оттегляне от 5 mg два пъти дневно за цял живот. Лекарствата са обещаващи по отношение на амбулаторната терапия за белодробна емболия с нисък риск, които понастоящем се лекуват стационарно.

Тези лекарства са противопоказани за:

• продължаващо кървене,
• при бременни жени,
• бъбречна недостатъчност в краен стадий,
• тежки чернодробни патологии.

Дабигатран

Той не може да замести парентералните антикоагуланти и се предписва след лечение с тях в доза от 150 mg два пъти на ден (110 mg два пъти при хора над 80 години или получаващи верапамил). При лечение на исхемични инсулти Apixaban е най-безопасният, който се предписва при лек инсулт за 3-5 дни, средно 6 дни (след КТ на мозъка), при тежък - след 12 дни.

Интересно е използването на тези средства за профилактика на ПЕ при пациенти с артропластика на тазобедрената става и коляното. Средно антикоагулантната терапия трябва да започне 1-4 часа след операцията.

• Ако се използва Rivaroxaban, той се използва 35 дни за операция на тазобедрената става и 14 дни за подмяна на коляното.
• Dabigatran съответно 35 и 10 дни.

В кардиологичната практика на фона на предсърдно мъждене може да се извърши профилактика на инсулт вместо Варфарин от някое от тези лекарства. В същото време Dabigatran (110 mg два пъти на ден) и Apixaban (5 mg 2 пъти на ден) са по-ефективни от Варфарин и рискът от кървене е по-нисък за тях. И Dabigatran, Apixaban, и Rivaroxaban, в сравнение с Warfarin в тези ситуации, дават по-ниска статистика за усложнения като хеморагичен инсулт. Rivaroxaban за предотвратяване на исхемичен инсулт на фона на предсърдно мъждене в дози от 20 mg веднъж дневно няма предимства пред Warfarin.

При наличието на механични протези на сърдечните клапи, както и при митрална стеноза, преходът от варфарин към нови антикоагуланти е неподходящ.

Как да преминете от един антикоагулант към друг

Терминът нови антикоагуланти включва Rivoraxoban, Apixaban, Dabigatran.

• Ако е необходимо да преминете от Варфарин към някой от новите антикоагуланти, Варфарин се анулира и се поддържа период, докато INR е по-малък от 2. Когато тази стойност бъде достигната, се предписва един от новите антикоагуланти..
• Ако трябва да замените нов антикоагулант с Варфарин, тогава той просто се добавя към новия антикоагулант, докато не се получи INR от 2-3. INR трябва да се следи преди следващия прием на нов антикоагулант с повтарящ се контрол един ден след последната доза от нов антикоагулант.
• Ако преходът е направен от парентерални форми на антикоагуланти към нови, тогава първите се анулират веднага, а на следващия ден се дава нова..

Как да компенсира грешен прием

Често пациентите (особено възрастните хора) допускат грешки в режима на дозиране на лекарството или просто забравят дали изобщо са го приемали. За да не изпадате в екстремни ситуации на кървене или рязко увеличаване на риска от тромбоза, има определени правила за коригиране на грешки при приемане на антикоагуланти от ново поколение.

• Ако се пропусне хапче, тогава не може да се приема двойна доза във всеки случай. Ако лекарството обикновено се приема два пъти на ден (Pradaxa, Eliquis), пропуснатото хапче може да се приеме в рамките на 6 часа след пропуснатото време. За Xarelto същото може да се направи в рамките на 12 часа. Ако такава доза е невъзможна, дозата трябва да се прескочи и следващата доза да се приеме според плана..
• Ако пациентът случайно е приел двойна доза от лекарството два пъти на ден (Pradaxa, Eliquis), следващият прием на лекарство според плана трябва да се прескочи. Ако за Xarelto беше изядена двойна доза, не е необходимо да предавате пропуска, приемете лекарството както обикновено.
• Ако пациентът не си спомня дали е приел хапче, тогава за Pradaxa и Eliquis не е необходим допълнителен прием, следващият прием на лекарството трябва да бъде само 12 часа след предишния. При Xarelto трябва да се вземе таблетката, следващата трябва да се вземе след 24 часа.

Проблем с кървенето

Както при Варфарин, при нови антикоагуланти може да се развие кървене с различна тежест. Ако кървенето е леко, антикоагулантът ще трябва да бъде отменен. В случай на умерена тежест, допълнително се капват еритроми, тромбоцитен концентрат или прясно замразена плазма. Опасното за живота кървене изисква протромбинов комплексен концентрат или хирургично лечение.

Няма специфични антидоти за варфарин (нито Vikasol, нито Etamsilat са подходящи).

Към днешна дата антидотът Idarucizumab е регистриран и използван за Dabigatran в Европа. В Руската федерация регистрацията му е планирана за 2017 година. Най-често лекарството се използва при спешни ситуации (например при животозастрашаващо кървене или спешна хирургическа помощ).

Предоперативна подготовка

Всички големи хирургични интервенции изискват прехвърлянето на пациента от варфарин или нови антикоагуланти към парентерални нискомолекулни хепарини.

Въпреки това, лека операция може да бъде предоставена на пациента без промяна на антикоагулантната терапия. По-специално, с Варфарин или нови антикоагуланти пациентите могат да бъдат лекувани:

• зъболекари (при отстраняване на 1-3 зъба, поставяне на имплант, пародонтална хирургия, отваряне на абсцеси на устната кухина),
• офталмолози (отстраняване на катаракта при операция с глаукома).
• Не изисква промяна на антикоагуланта и диагностична ендоскопия.

Какво представляват косвените антикоагуланти: класификация и техният механизъм на действие

Антикоагулантите са лекарства, които са предназначени да намалят кръвосъсирването. Индиректните лекарства предотвратяват образуването на тромбоцити и имат сложен ефект върху организма. За разлика от директните антитромботични лекарства (Хепарин и други), е допустимо да се използват за дълъг период като профилактично средство. Класификацията на косвените антикоагуланти се основава на активното вещество в техния състав.

Механизмът на действие на антикоагуланти

Невъзможно е да се разбере какви антикоагуланти са без да се запознаете с механизма на тяхното действие. Лекарствата с директно действие имат пряк ефект върху тромбоцитите в кръвта, а индиректните - върху протромбоцитите. Такива състави се използват за заболявания, които са косвено или пряко свързани с образуването на тромби. В някои случаи антикоагулантите са основни лекарства. Подгрупата на агентите с непряко действие оказва комплексно въздействие върху тялото на пациента.

С оглед на намалената агресивност и общото влияние, такива лекарства могат да се използват за дълъг период. Това ви позволява да получите дългосрочен терапевтичен ефект и да спасите живота на пациента. Антикоагулантните лекарства действат чрез чернодробните структури - неутрализират тромбина, влияят на съпътстващите коагулационни фактори. Това се отразява на общата скорост на агрегация на кръвните клетки..

Страничните ефекти при двете групи антикоагуланти са еднакво тежки, в много отношения подобни. Самостоятелната употреба на перорални и инжекционни форми е неприемлива. Невъзможно е да се нарече определена група антикоагуланти най-добрите, тъй като и двете имат своите предимства и недостатъци. Всичко зависи от състоянието на човека, общата клинична картина на заболяването.

Ако състоянието е остро, тогава използването на косвени антикоагуланти е неприемливо - тук се нуждаете от средства с по-висока скорост на действие.

Ефективността на лекарствената терапия

Лекарствата от групата на косвените ефекти също влияят върху биосинтезата на помощните ензими. При прием на такива лекарства се наблюдава подобрено кръвоснабдяване на миокарда, намаляване на холестерола в кръвоносната система. Релаксация на гладката мускулатура и намаляване на концентрацията на соли на пикочната киселина. Общи показания за употреба на косвени антикоагуланти:

• хронична сърдечна недостатъчност;
• предсърдно мъждене;
• рецидив на миокарден инфаркт.

Също така тази група средства е показана в случай на тежка тромбоза на долните крайници, с ниска ефективност на други лекарства. Те често се използват при нарушения на белодробната артерия. Но индиректните антикоагуланти се комбинират с тромболитични съединения, което увеличава риска от остри състояния при пациентите. Като цяло при използването им се наблюдава общо подобрение при хронични заболявания на сърдечно-съдовата система..

Класификация и списък на лекарствата

Няма косвени антикоагуланти за локално приложение. Има само състави в таблетна и инжекционна форма. За първи път подобен инструмент е въведен още през 20 век. Откритото кървене при кравите е причинено от мухъл детелина. За първи път от тази суровина се синтезира лекарство, наречено Дикумарол - косвен антикоагулант. Сега списъкът с лекарства, които се различават по състав и ефект върху тялото, е по-широк. Класификация на косвените антикоагуланти:

Последните се използват все по-малко. Причината е повишената токсичност на средствата, нестабилността на ефекта и сериозните странични ефекти. Монокумарините и дикумарините (кумаринови антикоагуланти) са по-чести и по-малко опасни за пациента. За лечение на различни заболявания, свързани с нарушения на кръвосъсирването и тромбоза, най-често се предписват следните лекарства:

1. Syncumar и композиции въз основа на него. Това е качествен продукт с намалени странични ефекти. Ефектът от медикаментите става забележим 24 до 48 часа след началото на схемата. Средната цена на таблетите е около 500 рубли.
2. Тромбарин и неговите аналози. Лекарството е за перорално приложение. Действието на лечението се проявява 2-3 часа след приема. Основната форма на освобождаване е таблетки от 300 mg, 10 бр. Не е представен в аптеките поради липса на лиценз за по-нататъшно разпространение на лекарството.
3. Варфарин. Лекарство, което бързо се абсорбира в кръвообращението и има сложен ефект. Отнася се до бюджетни антикоагулантни лекарства с непряко действие. Пакетът съдържа 100 таблетки с дозировка 2,5 mg. Средна цена - около 80-100 рубли.
4. Phenilin. Лекарство от групата на индиона. Ефектът върху организма се проявява 7–12 часа след първата доза. Издаден под формата на таблетки в опаковки от 20 броя. Концентрацията на активната съставка е 30 mg. Средна цена - около 85 рубли.

Продължителността на чакането преди началото на ефекта се дължи на факта, че докато не се натрупа достатъчна концентрация на активната съставка, лекарствата няма да работят. Но с всички конвенции е допустимо използването на средствата в амбулаторни условия..

Противопоказания

Използването на лекарства, класифицирани като косвени антикоагуланти, е строго забранено в случай на нарушен метаболизъм на глюкозата и недостиг на лактоза. Също така използването на такива състави е невъзможно при лечението на нестероидни противовъзпалителни средства, например, Аспирин, Циметидин, Дипридамол. Забранено е използването на антикоагуланти в следните случаи:

• бъбречна недостатъчност;
• чернодробно заболяване;
• остро кървене;
• съдови аневризми;
• язвен колит;
• тромбоцитопения.

Бременността, независимо от времето, е пряко противопоказание за употребата на лекарства, които влияят на съсирването на кръвта. Всякакви антикоагуланти засягат плода и могат да провокират спонтанен аборт, последван от маточно кървене. В това състояние рисковете от смърт са високи, особено когато се използва лекарственият състав без лекарски контрол..

Възможни нежелани реакции и предозиране

Лекарствата, които принадлежат към групата на косвените антикоагуланти, могат да имат странични ефекти. По-често това са диспептични прояви под формата на гадене, диария или повръщане. В някои случаи са възможни алергични обриви, сърбеж, некроза, косопад. Непосредствено преди да започне употребата на лекарства, насочени към промяна на съсирването на кръвта, пациентът трябва да премине тестове:

• общ анализ на кръвта и урината;
• биохимия и коагулограма;
• изпражнения за наличие на кръв;
• урина според Ничипоренко.

Освен това, лекарят може да изпрати за ултразвук на бъбреците.

Изборът на лекарството и изчисляването на дозата се правят само след получаване на всички резултати. Но дори и в този случай е възможно предозиране. В случай на употреба на голям брой лекарства, които намаляват съсирването на кръвта, пациентите могат да изпитат странични ефекти:

• хематоми по шията;
• маточно кървене;
• наличието на кръв в изпражненията и урината;
• интракраниален кръвоизлив.

В някои случаи е възможно да се понижи прагът на чувствителност към такива лекарства. По-често това се наблюдава след инсулт, влияят и възрастовият фактор, ниският хематокрит, кървенето на стомашно-чревния тракт..

В случай на предозиране, прехвърлете пациента в легнало положение и потърсете спешна медицинска помощ. Ако проблемът е причинен от прием на хапчета, не забравяйте да направите промивка на стомаха, като вземете голямо количество течност с предизвикване на повръщане рефлекс. За да нормализират напълно състоянието, лекарите ще поставят капкомер с витамин К.

Антикоагуланти от ново поколение

Разработването на лекарства, насочени към разреждане на кръвта и предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци, продължава. Лабораториите се опитват да създадат лекарствени форми с по-малко странични ефекти и противопоказания за употреба. Също така в търсенето са формулировки, които могат да спрат самата причина за образуването на кръвни съсиреци. Списък на съвременните антикоагуланти:

Използването на антикоагуланти от групата с непряко действие позволява да се нормализира състоянието на човек с повишен риск от тромбоза. По-специално, такива лекарства се използват за предотвратяване на сърдечни заболявания след определени хирургични процедури. При избора на инструмент се взема предвид състоянието на пациента и се извършват няколко допълнителни изследвания. Това намалява рисковете от странични ефекти и предозиране..

Антикоагуланти: видове, преглед на лекарствата и механизъм на действие

Антикоагулантите са отделна клинична и фармакологична група лекарства, които са необходими за лечение на патологични състояния, придружени от интраваскуларно образуване на тромби чрез намаляване на вискозитета на кръвта. Предотвратяването на тромбозата с антикоагуланти дава възможност да се избегне тежка сърдечно-съдова катастрофа. Антикоагулантните лекарства са разделени на няколко вида, които имат различни свойства и механизъм на действие..

Основните видове по механизма на действие

Разделянето на лекарства от клиничната и фармакологичната група антикоагуланти се основава на тяхното действие, поради което има 2 основни типа лекарства:

• Директните антикоагуланти са съединения, които инхибират (потискат) основните ензими, а именно тромбин, който директно катализира процесите на коагулация на кръвта и образуването на съсиреци. Поради това те намаляват вискозитета на кръвта директно в тялото и в епруветката..
• Косвени антикоагуланти - имат косвен ефект върху хемостазната система (система за коагулация на кръвта), поради ефекта върху функционалната активност на страничните ензими, които катализират реакциите на образуване на тромби. Лекарствата намаляват вискозитета на кръвта само в човешкото тяло (in vivo). Те не влияят на състоянието на кръвта, изтеглена от вена в епруветка.

По отношение на химическата структура повечето съвременни антикоагулантни препарати са химически синтезирани съединения, включително тези на базата на естествени аналози. Единственият естествен антикоагулант с пряко действие е хепаринът.

Механизъм на действие

Основната задача на антикоагулантите е да намалят вискозитета на кръвта и да предотвратят вътресъдовото образуване на кръвни съсиреци, които не са провокирани от тяхното увреждане и кървене. Лекарствата имат ефект върху процесите на хемостаза. Директните антикоагуланти инхибират функционалната активност на основния ензим тромбин, който катализира превръщането на разтворимия фибриноген във фибрин. Той се утаява под формата на нишки.

Механизмът на действие на косвените антикоагуланти е да потискат функционалната активност на други ензими, които косвено влияят върху процеса на образуване на тромби.

Показания за употреба

Основната медицинска индикация за използването на косвени и директни антикоагуланти е да се намали вероятността от образуване на вътресъдови тромби при различни патологични състояния:

• Следродилен тромбоемболизъм (патологично състояние, характеризиращо се с образуването на кръвни съсиреци с последващата им миграция в кръвния поток).
• Продължително обездвижване (обездвижване на човек), провокирано от тежка травма или обемна хирургична интервенция.
• Тромбофлебит (възпаление на венозните съдове, придружено от образуване на вътресъдови тромби).
• Обемна кръвна загуба над 500 ml.
• Предотвратяване на усложнения след съдова хирургия (ангиопластика).
• Отложен миокарден инфаркт (смърт на част от сърдечния мускул поради рязко влошаване на храненето).
• Отложена операция на сърцето с инсталирането на механични клапани.
• Артериална тромбоемболия.
• Париетално образуване на кръвни съсиреци в кухините на сърцето.
• Развитие на застойна сърдечна недостатъчност.
• Тежко изтощение на човек (кахексия), провокирано от соматична, инфекциозна патология или недохранване.

Тъй като употребата на антикоагуланти предполага намеса в хемостатичната система, лекарствата се предписват само от лекар след подходящи изследвания.

Противопоказания

Тъй като лекарствата от клиничната и фармакологичната група, антикоагуланти, влияят на коагулативността на кръвта, намалявайки я, се разграничават редица патологични и физиологични състояния на тялото на пациента, при които употребата им е противопоказана:

• Пептична язва на дванадесетопръстника или стомаха, която е придружена от образуването на дефект на лигавицата и периодичното развитие на кървене от нея.
• Аневризма (издатина, наподобяваща торбичка на стената) на един от мозъчните съдове, при която вероятността от кървене в веществото значително се увеличава.
• Порталната хипертония е повишаване на кръвното налягане във венозните съдове на системата на порталните вени, които преминават през черния дроб. Патологичното състояние най-често придружава цироза на черния дроб (процесът на заместване с съединителна фиброзна тъкан).
• Недостатъчно ниво на витамин К в организма (възможната хиповитаминоза е много важно да се обмисли, преди да се предписват лекарства от групата на косвените антикоагуланти).
• Тромбоцитопения - намаляване на броя на тромбоцитите на единица обем кръв (тромбоцити, които участват пряко в образуването на кръвен съсирек).
• Левкемия е туморна патология, при която се засягат главно лимфоидни или миелоидни хематопоетични израстъци в червения костен мозък.
• Онкологичен процес с различна локализация в човешкото тяло с образуването на доброкачествен или злокачествен тумор.
• Значително повишено системно кръвно налягане.
• Липса на функционална активност на черния дроб или бъбреците.
• Болестта на Крон е неспецифично възпаление, локализирано в стените на дебелото черво и се характеризира с образуването на дефекти под формата на язви.
• Хроничен алкохолизъм.

Преди да предпише директни или косвени антикоагуланти, лекарят трябва да се увери, че пациентът няма противопоказания.

Директни антикоагуланти

Списъкът с лекарства на директни антикоагуланти по химична структура включва 3 групи:

• Хепарините са препарати на базата на съединение с естествен произход. Лекарствата се предлагат в няколко лекарствени форми, а именно мехлем или крем за външна употреба, както и разтвор за подкожна инжекция.
• Хепарините с ниско молекулно тегло са химическа модификация на естествения хепарин, който има определени положителни свойства. Лекарствата се предлагат и в дозирана форма като мехлем, крем или разтвор за парентерално подкожно приложение. Представителят е Fraxiparine.
• Хирудинът е естествено съединение с подобна химическа структура на хепарин, намиращо се в слюнката на пиявици.
• Натриев хидроген цитрат е химически синтезирано съединение под формата на сол, използвано за приготвяне на разтвор, който се прилага парентерално (подкожно или интрамускулно).
• Лепирудин е химически синтезиран аналог на хепарин, характеристика на който е възможността да се използва в орална лекарствена форма под формата на таблетки или капсули.

Днес лекарствата на базата на хепарин и неговите аналози с ниско молекулно тегло са най-широко използвани клинично. Fraxiparin се използва главно под формата на инжекции, хепаринът се предписва за локална външна употреба (Lyoton, Heparin мехлем, Hepatrombin).

Непреки антикоагуланти

По отношение на химичната структура косвените антикоагуланти включват 2 основни представители на лекарствата:

• Монокумарините са химични съединения, които инхибират синтеза на витамин К, който е от съществено значение за образуването на кръвни съсиреци. Предлагат се главно под формата на таблетки или капсули. Лекарствата за разреждане на кръвта включват такива представители - Варфарин, Маркумар, Синкумар. Те се използват главно като антикоагуланти по време на комплексното лечение на патологията на сърдечно-съдовата система..
• Дикумарин, химически синтезиран аналог на монокумарин, се предлага под формата на таблетки, наричан още Дикумарин. Те се използват главно за комплексно лечение и профилактика на различни съдови заболявания, придружени от висок риск от вътресъдови кръвни съсиреци..

От групата на косвените антикоагуланти отделно се изолира съединението индандион, което има доста висока токсичност, както и честото развитие на странични ефекти.

Странични ефекти

На фона на употребата на лекарства от клиничната и фармакологичната група, антикоагулантите могат да развият негативни реакции, които обикновено се проявяват чрез повишено кървене. Рискът от развитие на обилно интензивно кървене се увеличава, особено в случай на предписване на преки или косвени антикоагуланти, без да се отчита евентуалното наличие на противопоказания. Най-често след започване на употребата на антикоагуланти могат да се развият следните странични ефекти:

• Кървене от артериални или венозни съдове с различна локализация и интензивност.
• Възпалителна реакция в областта на инжектирането, извършена с инжекционни форми на директни или косвени антикоагуланти.
• Тромбоцитопения - намаляване на броя на тромбоцитите на единица кръвен обем.
• Нарушаване на функционалното състояние на черния дроб с развитието на възпалителен процес в тъканите на органа.
• Промени в работата на бъбреците, които могат да се проявят с недостатъчна функционална активност.
• Появата на кожен обрив, който често е резултат от алергична реакция към нефракциониран хепарин (UFH), поради което се препоръчва използването на съвременни директни антикоагуланти на базата на хепарини с ниско молекулно тегло. Тежката алергична реакция може да бъде придружена от ангиоедем Quincke или уртикария.

Обилното кървене, което се е развило на фона на употребата на директни или косвени антикоагуланти, изисква спешна медицинска помощ, тъй като те са животозастрашаващи условия за пациента.

Антитромбоцитни средства

Способността за намаляване на вискозитета на кръвта се притежава от лекарства от клиничната и фармакологична група антитромбоцитни средства. Механизмът на действие на лекарствата се основава на директен ефект върху тромбоцитите, което води до нарушаване на процеса на тяхното агрегиране с образуването на малки кръвни съсиреци. Антитромбоцитните лекарства от клиничната и фармакологичната група обикновено се използват в комплексното лечение на сърдечно-съдовата патология за предотвратяване на усложнения като тромбоемболия. Те могат да се използват в комбинация с косвени антикоагуланти. Антитромбоцитните средства включват ацетилсалицилова киселина, аспирин-кардио, клопидогрел.

Използването на антикоагуланти в съвременната медицина направи възможно да се избегнат голям брой различни усложнения, свързани с развитието на тромбоемболизъм. Те не могат да се използват без лекарски предписания, тъй като това може да причини тежки странични ефекти..

фармакология - антикоагуланти (кратък преглед) Основна фармакология на антикоагуланти Антитромбоцитни средства. Антикоагуланти. фибриполитици.

За какво са орални антикоагуланти??

Антикоагулантите са лекарства, които намаляват активността на системата за кръвосъсирване и предотвратяват образуването на прекомерни кръвни съсиреци. Съвременните антикоагуланти влияят на различни връзки в процеса на коагулация на кръвта и се използват за предотвратяване и лечение на артериална или венозна тромбоза и тромбоемболия.

Класификация на антикоагуланти

Всички антикоагуланти се разделят на две големи групи:

• антикоагуланти с директно действие (лекарствата се предписват под формата на инжекции), инхибиращи активността на тромбин - директни антикоагуланти;
• косвени антикоагуланти или перорални антикоагуланти (предписани под формата на таблетки), които нарушават образуването на протромбин в черния дроб. Наричат ​​се още антагонисти на витамин К или косвени антикоагуланти..

Непреки антикоагуланти

Витамин К е естествено срещащ се витамин, който се съдържа главно в зелените листни зеленчуци (спанак, броколи, маруля) и се приема чрез храна. В допълнение, витамин К се синтезира от бактерии в червата. Тялото използва витамин К, за да образува редица протеини в черния дроб, които участват в съсирването на кръвта. Дневна нужда от витамин К: 0,03-1,5 mcg / kg / ден (до 105 mcg / ден).

Таблица 1. Съдържание на витамин К в храните (µg / 100 g продукт)

Пероралните антикоагуланти, които пречат на този процес, значително увеличават времето за съсирване на кръвта. Оралните антикоагуланти обаче не разреждат кръвта и не разтварят вече образуваните кръвни съсиреци, въпреки че могат да спрат растежа на съществуващите кръвни съсиреци.

Обикновено естествените антикоагуланти в кръвта допринасят за факта, че съсирването на кръвта се случва само когато се наруши целостта на кръвоносните съдове. Въпреки това, при определени клинични състояния, наречени тромботични нарушения, същият този механизъм може да доведе до нежелано образуване на животозастрашаващи кръвни съсиреци - тромби. В такива ситуации действието на антикоагуланти може да предотврати прекомерните кръвни съсиреци..

Ако имате кръвен съсирек или съществува риск от образуване на кръвни съсиреци, Вашият лекар може да Ви предпише антикоагулантна терапия (като варфарин) като част от лечението за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци..

Класификация на непреки антикоагуланти

Всички косвени антикоагуланти са разделени на три основни групи:

• монокумарини - варфарин, маркумар, синкумар;
• дикумарини - дикумарин, тромексан;
• indandions - фенил, дипаксин, омефин.

Най-често срещаният непряк антикоагулант е варфарин, който е свързан с предсказуемостта на неговото действие и стабилни темпове на антикоагулация..

Показания за предписване на перорални антикоагуланти

Основните причини за употребата на перорални антикоагуланти са:

• предсърдно мъждене: анормален сърдечен ритъм под формата на неправилно свиване на предсърдието, което може да доведе до образуването на съсиреци по стените им;
• механични сърдечни клапи: хирургична подмяна на повредени сърдечни клапи с техните механични колеги. В този случай тялото реагира на „чужд“ механичен клапан и задейства нежелан процес на съсирване на кръвта.

Приблизително 75% от усложненията след операция за заместване на клапан са свързани с кървене и тромбоемболия, които могат да се появят в рамките на първата година след операцията 1.

При пациенти с механична протеза на митралната клапа се наблюдава масивна тромбоемболия с честота 4-12% годишно. При пациенти с механична протеза в аортна позиция този показател е по-висок от 2.

Варфаринът помага да се намалят тези проценти до около 1% и продължава да бъде най-ефективното лекарство за повечето пациенти 3.

Тромбоза на дълбоките вени: Когато кръвообращението се забави, в дълбоките вени на мускулите на бедрото или таза могат да се образуват съсиреци..

Аспирин кардио или варфарин?

Въз основа на определени критерии (възраст и допълнителни рискови фактори) лекуващият лекар може да предпише на пациенти с предсърдно мъждене едно от двете антитромботични лекарства: антитромбоцитни лекарства, например, аспирин (предотвратява слепването на тромбоцитите) или антикоагулантни лекарства, например варфарин (блокира факторите на съсирване) кръв):

• ацетилсалицилова киселина (аспирин), ако рискът от инсулт е нисък;
• варфарин, който се препоръчва при по-висок риск от инсулт.

Фармакологичното действие на аспирина като антикоагулант е да инхибира адхезията на тромбоцитите - основният компонент на тромба, като по този начин ацетилсалициловата киселина предотвратява развитието на тромбоза на кръвоносните съдове.

Показанието за употребата на аспирин за разреждане на кръвта е наличието на преходен мозъчносъдов инцидент в миналото - т.е. такова разстройство, при което неврологичните симптоми се появяват за не повече от 24 часа.

И двете лекарства се приемат под формата на хапчета, но при прием на варфарин е необходимо по-внимателно наблюдение на коагулацията на кръвта. Следователно, типичното решение за ежедневната профилактика на тромбозата днес е дългосрочната употреба на нискодозов аспирин за разреждане на кръвта (Aspirin Cardio). Но изследванията показват, че варфаринът е по-ефективен за намаляване на риска от инсулт 4.

В допълнение, инструкциите за употреба на Aspirin Cardio за разреждане на кръвта отделно показват значителен списък от противопоказания. Също така, всяка инструкция за аспирин споменава изразени нежелани ефекти, които се развиват при продължителна употреба на аспирин за разреждане на кръвта, дори при ниски дози. При продължителна употреба на ацетилсалицилова киселина, която е част от Aspirin Cardio, е възможно да се развият ерозии и язви на стомашно-чревния тракт, тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите), повишаване нивото на чернодробните ензими.

Няма ясни разходни предимства и за таблетките с аспирин. Цената на аспирина за сърцето е сравнима с тази на варфарин. Дори американският разреждащ кръвта аспирин далеч не е панацея.

В сравнение с липсата на лечение, варфарин намалява риска от инсулт с 64%, почти три пъти повече от аспирин за разреждане на кръвта (вижте вашия лекар, който може да препоръча най-доброто лекарство за вас за повече информация).

Фигура 1. Варфарин и рискът от инсулт

В някои случаи трябва да се приемат лекарства от косвени антикоагуланти в продължение на няколко месеца, понякога през целия живот. Продължителността на курса се определя от лекаря.

Директните и непреки антикоагуланти намаляват съсирването на кръвта и следователно увеличават риска от кървене, така че спазването на дозата е жизненоважно. В никакъв случай не трябва да увеличавате дозата или да съкращавате интервала за приемане на антикоагуланти..

Мониторингът на ефективността на тези лекарства също е от първостепенно значение: кръвен тест, наречен INR (International Normalized Ratio), помага да се намери най-оптималната доза на пероралните антикоагуланти..