Невробластомът е фатално заболяване, което най-често се диагностицира в детска възраст. Ракът е много рядък при възрастни..
Причините за невробластома при възрастни не са напълно изяснени. В 80% от случаите заболяването може да се прояви без видима причина..
Останалите 20% от появата на заболяването са свързани с генетично наследяване. Ако заболяването е свързано с наследствена предразположеност, злокачествени образувания се наблюдават в детска възраст.
Учените предполагат, че невробластома при възрастни е свързан с генетични промени в организма, продължително излагане на различни канцерогенни фактори, радиоактивно излъчване или химическо отравяне..
В тялото се появяват мутации, които провокират появата на ракови клетки. С това заболяване те активно се разделят, в резултат на което ракови заболявания се появяват в много тъкани на органи..
Невробластома може да се появи в надбъбречните жлези, в областта на таза, в ретроперитонеалното пространство, в областта на шията и медиастинума. Костите, лимфните възли, мозъка, черния дроб и кожата също са засегнати..
Раковите клетки навлизат в кръвта и причиняват на пациента:
Невробластомът също може да протича безсимптомно, без да причинява оплаквания от пациента. Често се диагностицира случайно чрез рентген, ултразвук или медицински преглед..
Най-често заболяването се открива при възрастни в последните етапи на заболяването, когато има големи метастази, които нарушават работата на близките органи.
Друг основен симптом на заболяването е синдромът на Хорнер. Пациентът има потъваща очна ябълка, синини около очите, увиснали клепачи, дилатация на зениците не се случва на тъмно.
Целта на диагнозата е да се проучи хистологията и метастазите на пациента. По време на заболяване се открива повишено ниво на катехоламини и техните производни, както и високо ниво на допамин в урината и кръвта. Изследването на тези вещества ще определи степента на развитие на болестта..
Основното изследване, което се извършва на първо място, е ултразвукът. Тя ви позволява да определите наличието на тумор в корема или таза. За да се определи локализацията на формациите, тяхната структура, наличието на калцификации, компютърна томография или ехография се извършва. Ако формацията е локализирана в областта на гръдния кош, на пациента се предписва рентген.
Аспирационната биопсия е важен диагностичен метод. Това е последният етап на диагностичните изследвания, които ви позволяват точно да определите наличието на първичен тумор, наличието на метастази, етапа на развитие на образованието.
Костният мозък се взема на 4-8 места. Проби от материала се изпращат в лабораторията за хистологично и цитологично изследване. Може да се направи и пункция на костен мозък.
След преглед на пациента, тактиката на лечението се определя от хирурга, химиотерапевта и рентгенолога. Развитието на невробластома е трудно да се предвиди, тъй като може не само активно да расте, но и да се самоунищожи. Следователно, в зависимост от диагностичните данни, се предписват няколко метода на лечение..
Ако се открие тумор в ранен стадий на развитие, се извършва хирургично отстраняване на тумора. Ако след операцията се наблюдават рецидиви на заболяването или има образуване на метастази от останалите клетки, пациентът е показан за химиотерапия.
Ефективните лекарства при използване на химиотерапия са: Винкристин, Циклофосфамид, Мелфалан, Тенипозид и др..
Лъчевата терапия се предписва въз основа на индивидуалните характеристики на хода на заболяването. Отчита толеранса на гръбначния мозък и възрастта на пациента.
При напреднал стадий на заболяването е възможно трансплантация.
Прогнозата на невробластома зависи от морфологията на рака, стадия на заболяването и наличието на феритин в кръвния серум. Резултатът от заболяването се влияе от наличието на метастази в съседни органи и околните тъкани..
Ако протичането на заболяването не е започнало и в тъканните проби са открити диференцирани клетки, има доста голяма вероятност за възстановяване.
Вероятността за оцеляване се увеличава, ако невробластомът се открие в медиастинума. Лоша прогноза за оцеляване при пациенти, ако туморът е разположен в ретроперитонеалното пространство.
Това патологично развитие на тумора прогресира бавно и практически не подлежи на лечение. На етап 4 невробластом, ако се открият метастази в костите, съществува висок риск от смърт..
Според статистиката процентът на преживяемост е до 90% при пациенти, които са диагностицирани с етап 1 на заболяването и са започнали своевременно лечение. На стадий 2 на заболяването степента на оцеляване е до 80%. На етап 3 - 40-70%, на етап 4 - 20%.
Невробластомът е злокачествен тумор, който засяга симпатиковата нервна система. Той може да метастазира в различни части на тялото и да засегне тъканите на човешките органи..
Онкологията в детството е много по-рядко срещана, отколкото при възрастните. Но трябва да признаем, че тя съществува. Някои заболявания се развиват в ранна детска възраст, много често това може да бъде невробластома. Най-често тази патология е свързана с вродени дефекти на развитието. Понякога болестта се развива на генетично ниво. За детското тяло това са най-често срещаните тумори. Те са причинени от злокачествен процес, който често не дава шанс за живот.
Невробластомът се отнася до злокачествени тумори, които се развиват най-вече при деца под 6 години. Възрастните не страдат от тази патология, тъй като тяхната нервна система е напълно оформена.
Онкологията се развива в надбъбречните жлези или в ретроперитонеалната област, по-рядко това е областта на гърдите, шията и таза.
Само в 17% от случаите е възможно да се открие основният фокус на неоплазмата. В 70% от случаите заболяването се диагностицира вече, когато невробластома метастазира. Метастазите обикновено се наблюдават в костния мозък, лимфата, лимфните възли, след което кожата и вътрешните органи на детето могат да бъдат засегнати.
Но има добра новина, в някои случаи туморът може да се изражда в доброкачествена формация, тогава той получава името ganglioneuroma. Понякога невробластома започва да регресира, разтваря се и не оставя следи след себе си. Обикновено това състояние се среща при кърмачета под 1 година..
В повечето случаи този тумор е предразположен към бърз растеж и метастази..
При някои бебета тази патология се развива в утробата. Лекарите са се научили да откриват болестта дори в утробата чрез ултразвук. Диагностицираният невробластом при новородени обикновено се придружава от други аномалии в развитието на детето.
Причините за развитието на тази онкология са три основни фактора:
При нормалното развитие на дете незрели нервни клетки в тялото могат да присъстват в продължение на 3 месеца. През това време те завършват своята диференциация. Ако това не се случи, тогава се развива невробластома. По какви причини се развива това състояние, никой лекар определено няма да отговори. Редица анализи потвърждават, че заболяването има наследствен фактор. Но при някои пациенти тези изследвания не разкриват наследствена предразположеност..
Наред с наследствения фактор има и други предположения за развитието на невробластома:
Как болестта ще се прояви в бъдеще - всичко ще зависи от локализацията на тумора. Първият признак на заболяване е болка, тя може да се появи навсякъде, тъй като нервните влакна са разпределени по цялото тяло. Но по-често той присъства в бъбрека или корема. Понякога невробластома се проявява с общи симптоми, започва с фебрилно състояние. Понякога туморът произвежда хормони като невротрансмитер адреналин. В този случай симптомите на заболяването ще бъдат:
При някои деца признаците на заболяването отсъстват дълго време и туморът се открива случайно. Или, когато стане вече забележимо и стърчи през кожата. Например в областта на перитонеума, гръдния кош, по-рядко от гърба.
С нарастването на неоплазмата се развиват нови симптоми. Туморът започва да свива кръвоносните съдове, което води до образуването на кръвни съсиреци, нарушено кръвоснабдяване на органите и болка. Когато нервните корени са притиснати, се развива парестезия, когато чувствителността се увеличава или изчезва.
Ако е засегнат шийният отдел на гръбначния стълб, тогава се развива синдром на Хорнер. Неговите прояви са следните:
Когато нервните окончания на гръбначния мозък са компресирани, може да се развие парализа или пареза на крайниците.
Когато се появят метастази и проникнат във вътрешните органи, работата на последните се нарушава.
Патологията се класифицира на следните етапи:
По своята форма заболяването се различава в зависимост от местоположението на тумора:
Лекарите могат да предложат няколко метода за лечение на невробластома, обикновено те комбинират 2-3 метода наведнъж.
Химиотерапията се предписва независимо от стадия на заболяването. На ранен етап е необходимо преди операцията, за да се намали размерът на новообразуването и да се предотврати по-нататъшното му разрастване..
На етап 3-4 от заболяването химиотерапията може да бъде единственото лечение на неоперабилен тумор.
Ексцизията на раковата тъкан се извършва до здрави зони, включително и тях. В този случай има шанс за лечение..
Въпреки това, невробластома е заболяване, при което жизненоважни области като гръбначния мозък и мозъка са увредени. В този случай операцията не може да бъде извършена..
Лъчевата терапия се провежда в крайни случаи, тъй като може да е противопоказана за детското тяло поради големия брой нежелани реакции.
Понякога се провеждат други методи на лечение, сред които:
Ако лечението отсъства или се провежда неправилно, невробластома дава различни усложнения:
За съжаление, не винаги е възможно да се диагностицира невробластома в ранните етапи. В този случай откриването на болестта на по-късна дата най-често е фатално..
Д-р Евгений Комаровски отбелязва, че не може да даде съвети за лечението на такова сериозно заболяване, тъй като терапията се провежда строго под наблюдението на няколко лекари и обикновено в болнична обстановка. Д-р Комаровски съветва да се идентифицират такива нарушения възможно най-рано и това се прави в периода на профилактичните прегледи. Ако изследването разкри неразбираем тумор, е наложително да се проведе биопсия и да се идентифицира нейната природа. Колкото по-рано започне лечението, толкова по-голяма е вероятността за пълно възстановяване..
Няма конкретни превантивни мерки за невробластома, тъй като не е точно ясно от какво се развива болестта. Но ако в семейството е имало случаи на заболяването, ще е необходима консултация с генетик. След лечението се показват средства с ретинова киселина, тя помага да се предотврати деленето на нервните клетки и бързото им узряване..
Ако в семейството е имало случаи на невробластом, тогава болестта може да се развие в най-ранните етапи от живота на бебето. Средно заболяването се диагностицира при деца на възраст 8-9 месеца. Ранното развитие на тумора обаче дава надежда за неговата спонтанна регресия. Колкото по-голямо е детето, толкова по-малко надежда за диференциация на тумора.
Невробластом - ембрионален тумор, който възниква по време на пренаталния или ранния постнатален период от живота от стволови клетки - невробласти.
За първи път описанието на този тумор, по-късно наречен "детски глиом", е дадено от Рудолф Лудвиг Карл Вирхов през 1864 година. По-късно през 1891 г. немският учен патоморфолог Феликс Маршанд идентифицира източника на тумора - клетките на симпатиковата нервна система и надбъбречните жлези. Симпатичната нервна система е част от автономната (автономна) нервна система. Той контролира неволната работа на вътрешните органи на човек, например работата на сърцето, червата, пикочния мехур, процеса на кръвообращение.
Невробластома представлява около 7-8% от всички злокачествени новообразувания в детска и юношеска възраст. Това е най-често срещаният вид новообразувания при деца след тумори на хематопоетичната и централната нервна система. Приблизително 40% от случаите на заболяването се проявяват през първата година от живота, с възрастта броят на случаите намалява. Средната възраст при диагнозата е 19 месеца.
Причините за появата на тумора не са напълно изяснени. Невробластома възниква, когато нормалните невробласти не узряват в нервните клетки. Вместо това те продължават да растат и се разделят неконтролируемо. Смята се, че тези незрели (ембрионални) нервни клетки започват да мутират още преди да се роди бебето, когато хромозомите започват да се променят и / или възниква неизправност в регулацията на гените. Настоящите изследвания потвърждават, че по-голямата част от децата не са наследствени. Само около 1% от случаите на невробластома са наследствени, най-често се дължат на мутации в ген, наречен ALK (или анапластичен ген на лимфокиназата) или в гена PHOX2B. Към днешна дата няма клинични проучвания, доказващи, че външните фактори (околна среда, вредни условия на труд на родителите на детето, прием на някакви лекарства, тютюнопушене и пиене на алкохол по време на бременност) могат да причинят заболяване.
Невробластома може да се появи във всеки анатомичен регион, където се намира симпатиковата нервна система: надбъбречни жлези, шийни, гръдни и коремни симпатикови участъци, параганглия.
Най-честата локализация на невробластома е ретроперитонеалното пространство (също толкова често туморът се диагностицира в надбъбречните жлези и паравертебралните ретроперитонеални ганглии). При 15% от децата невробластомът се локализира в задния медиастинум. По-рядко туморът се среща в таза (6%) и шията (2%) (фиг. 1).
Фиг. 1. Локализация на невробластома
В ранните стадии на заболяването много деца може да нямат никакви симптоми. При тях тумор се открива случайно, например, по време на рутинен ултразвуков преглед на бебета по време на клиничен преглед. По правило оплакванията при деца се появяват, когато туморът вече е нараснал силно и притиска съседни органи, нарушавайки работата им или когато туморът е метастазирал.
Честите симптоми на заболяването включват следното: загуба на тегло, слабост, болки в костите и ставите, неразрешима диария.
Повечето от проявите на болестта и тежестта им зависят от местоположението на тумора и връзката му със съседните органи и тъкани. Така че за пациенти под 2-годишна възраст с ретроперитонеална локализация е характерно увеличение на размера на корема, повишена температура и загуба на тегло. Ретроперитонеален невробластом се палпира през предната коремна стена под формата на туберен, незаменим туморен възел (фиг. 2). При по-големите деца болестта може да се прояви като синдром на болката, причинен от метастатични костни лезии, дихателни разстройства, увеличаване на размера на корема и запек. При пациенти с големи ретроперитонеални тумори може да се намери развита мрежа от подкожни вени, разширени ръбове на гърдите..
Фиг. 2. Ретроперитонеален невробластом
Локализацията на тумора в цервикоторакалния гръбначен стълб на симпатичния гръбначен стълб причинява синдром на Хорнер (свиване на зеницата, различни размери на зениците, зачервяване и / или увисване на горния клепач и леко повдигане на долния). Други промени в областта на очите могат да бъдат кървене в кожата или лигавицата, „синини“ по клепачите и под очите. В късния стадий на заболяването понякога около очите се появяват черни кръгове (хематом под формата на очила) (фиг. 3).
Фиг. 3.1. Симптом на очила
Фиг. 3.2. Симптом на "очила" с метастази в орбитата
Увреждането на задния медиастинум може да причини суха кашлица, дихателен дистрес, деформация на гърдите и честа регургитация. Когато туморът е локализиран в тазовата кухина, има нарушение на функцията на тазовите органи (периодично незадържане на урина, нарушение на акта на дефекация), оток на долните крайници.
Когато туморът се разпространи в гръбначния канал и компресира гръбначния мозък от него, може да се развие слабост в краката, нестабилност на походката, парализа на долните крайници, както и дисфункция на тазовите органи (задържане на урина или неволно уриниране, запек)..
Рядко в около 2-4% от всички случаи децата имат мозъчен синдром, свързан с невробластома ("опсоклонус-миоклонус" или енцефалопатия на Кинсбърн), характеризиращ се с некоординирани, неправилни движения на багажника и крайниците, миоклонус и хаотични движения на очните ябълки.
Невробластомът е хормон, произвеждащ хормон, способен да секретира физиологично активни вещества - катехоламини - адреналин, норепинефрин и допамин. В урината, като правило, се засилва екскрецията на техните метаболити - ванилилова мандела и хомованилни киселини. В 95% от случаите, колкото по-висока е степента на неговото злокачествено заболяване, толкова по-голяма е хормоналната активност на невробластома. Ефектите на секретираните хормони причиняват специфични клинични симптоми на невробластома - рязко повишаване на кръвното налягане, диария (причинена от секрецията на вазоактивен чревен полипептид), изпотяване, емоционална лабилност, периодична треска.
Невробластома метастазира най-често в костния мозък, костите, отдалечените лимфни възли, черния дроб или кожата, рядко до мозъка или белите дробове. Признаци за отдалечени метастази могат да бъдат открити под формата на екзофталм, орбитални кръвоизливи, туморни възли на главата.
Сред характеристиките на хода на невробластома са следните:
Съществуващата хистологична класификация на INPC-Shimada невробластома се основава на степента на зрялост (диференциация) на туморната тъкан и разграничава 4 категории (от недиференцирани до зрели форми):
1) невробластом, беден на строма на Schwann: недиференциран, лошо диференциран, диференциран;
2) нодуларен ганглионевробластом;
Има няколко системи за стадиране на невробластома. Най-точната е модифицираната система, разработена от Международния съюз срещу рака (INSS) (Таблица 1).
При клиничния анализ на кръвта с увреждане на костния мозък може да се наблюдава намаляване на кръвната картина: анемия, левконейтропения, тромбоцитопения.
Специфичните за невробластома маркери могат да бъдат определени и в кръвния серум: неврон-специфична енолаза (NSE), нива на метаболит на катехоламин, лактат дехидрогеназа (LDH) и феритин.
Лесен за изпълнение специализиран тест за диагностициране на невробластома е определянето на нивото на ванилно-манделната и хомованичната киселини в анализа на урината. Нарича се още тест за метаболит на катехоламин в урината. Този анализ може да се извърши, когато урината на детето се събира през деня или в една порция урина.
Преди да започне специфична терапия, диагнозата винаги се проверява; диагнозата на невробластома се поставя чрез хистологично изследване на биопсичен образец на първичния тумор или метастази или чрез комбинация от наличие на туморни клетки в костния мозък и повишено ниво на ежедневна екскреция на катехоламини.
За да се установи степента на злокачественост на невробластома, се извършват редица генетични изследвания: MYCN мутация, делеция на хромозоми 1p или 11q. Наличието на тези мутации е неблагоприятен фактор за прогнозата на заболяването..
Ултразвукова процедура
Ултразвуковият метод на изследване ви позволява да идентифицирате наличието на тумор и неговото местоположение по отношение на вътрешните органи. Ултразвукът ни позволява да оценим степента на локално и далечно разпространение на злокачествения процес и разкриваме метастатични лезии на черния дроб и лимфните възли (фиг. 4).
Фиг. 4. Ултразвук на образуването на дясната надбъбречна жлеза
Компютърна томография на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство
Компютърната томография дава по-подробна информация за анатомичната връзка на тумора с околните тъкани и органи, позволява да се оцени структурата на тумора (фиг. 5).
Фиг. 5. КТ на неврогенно образуване на ретроперитонеалното пространство вдясно
Магнитно-резонансно изображение на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и гръбначния стълб
ЯМР на коремните и ретроперитонеалните органи е безопасен и силно информативен метод на изследване, който позволява не само да се изясни локализацията на тумора, точния размер на новообразуването и връзката му с околните тъкани, но и да се идентифицират метастатични огнища в черния дроб и коремната кухина. Също така ЯМР позволява да се оцени състоянието на костните структури и меките тъкани на гръбначния стълб и гръбначния канал (фиг. 6).
Фиг. 6. ЯМР на неврогенно образуване на ретроперитонеалното пространство отляво
Един от най-информативните специфични методи за локална диагностика на невробластоми е сцинтиграфия с 123I-белязан метайодбензилгуанидин (MIBG). MIBG е подобен по химическа структура на катехоламините в организма. Това вещество е концентрирано в онези тумори, които произвеждат катехоламини. MIBG е белязан с радиоактивен изотоп на йод (например 123I) в доза, която е безопасна за живота, а готовото лекарство се инжектира интравенозно в кръвта. Натрупвайки се в туморните клетки, той излъчва радиация. Тези сигнали се записват от специална камера и се преобразуват в изображение. По този начин методът позволява да се открие не само първичния тумор, но и наличието на регионални и далечни метастази (фиг. 7).
Фиг. 7. Сцинтиграфия с метайодобензилгуанидин (визуализира се първичен паравертебрален тумор с метастази в костта на черепа)
Костната сцинтиграфия е метод за сканиране на костите на скелета с помощта на венозно приложение на радиофармацевтик. Радиофармацевтикът се натрупва от области, засегнати от туморни клетки в костите, което може да се види на снимките, направени с гама камера. По този начин този метод на изследване ни позволява да идентифицираме възможни метастази на костите на скелета..
Изследването на костния мозък (миелограма и трепанобиопсия) се използва за изясняване на наличието на туморни клетки в костния мозък.
Като се вземат предвид различните сценарии за развитието на резултата от заболяването (от спонтанна регресия до смърт от прогресия), се предлагат адаптирани към риска принципи при лечението на невробластома. Стратификацията на пациента се извършва според рисковите фактори преди лечението (обикновено клинични и молекулярно-генетични данни) и въз основа на туморния отговор по време на лечението (адаптиран към отговора). При идентифициране на рисковите групи преди започване на лечението се използват следните прогностични критерии: стадий на заболяването, възраст към момента на поставяне на диагнозата, резултати от молекулярно-генетични данни - амплификация на MYCN и изтриване на късата ръка 1p (фиг. 8).
Фиг. 8. Стратификация на пациентите в рискови групи според наличието на неблагоприятни прогнозни фактори
Характеристики на хирургичното лечение
Лечението с лекарства трябва да започне 5-7 дни след операцията. При липса на индикации за 2-ра линия на полихимиотерапията, схемите на лечение използват същите основни лекарства, както при терапията с неоадювант.
В случай на наличие на неблагоприятни прогностични фактори, по-специално откриване на мутация на MYCN онкогена в тумора, се препоръчва полихимиотерапия с висока доза с автоложна хематопоетична трансплантация на стволови клетки..
За пациенти с висок риск от рецидив (общи стадии на заболяването с наличието на неблагоприятни молекулярно-генетични маркери) се препоръчва провеждането на "поддържаща" диференциационна терапия с 13-цис-ретиноева киселина и пасивна имунотерапия с анти-GD2 моноклонални антитела..
Имунотерапията е ново лечение на невробластома, което се използва за убиване на ракови клетки. Disaloganglioside GD2 е антигенна молекула, експресирана от клетките на невробластома, което я прави идеална мишена за имунотерапия с антитела: антитялото действа срещу тази молекула. Клетките на имунната система могат да допринесат за смъртта на невробластома.
В Националния медицински изследователски център по онкология. N.N. Петров, всички етапи на лечение се извършват, включително минимално инвазивни операции (лапароскопски и торакоскопски), тандемна трансплантация и пасивна имунотерапия.
Чрез интензифициране на терапията при деца с високорисков невробластом (включително тандемна полихимиотерапия с висока доза при консолидация и пасивна имунотерапия при постконсолидация) беше възможно увеличаването на процента на преживяемост с 20%.
СПИСЪК НА ЛИТЕРАТУРИТЕ
Автори:
Научна редакция:
Кулева С.А..
Началник на отделението по детска онкология, педиатричен онколог, водещ изследовател, професор, доктор на медицинските науки, главен независим детски онколог на Комитета по здравеопазване на Санкт Петербург
Злокачествена неоплазма, която често се диагностицира в педиатрията, е невробластома при деца. Това е недиференциран тумор. Способен е да възникне от клетките на ембрионалната нервна тъкан. Случва се и вродена, и следродилна - тя започва да расте след раждането на бебето. По локализация до 2/3 от случаите са ретроперитонеално и ретростернално пространство. Лечението му трябва да се занимава със специализиран специалист - онколог.
И накрая, невробластома все още не е проучен. Лекарите все още трябва да правят много изследвания, за да установят етиологията и диференциацията на неоплазмата. Въпреки това, те излагат такива теории за образуване на тумор като:
При правилното вътрематочно образуване на плода, до момента на раждане на детето, броят на невробластите трябва да остане минимален - те се пренареждат и трансформират в други тъкани. Ако клетките останат, тогава в бъдеще те могат да се преродят - например, ретроперитонеален невробластом при деца. С възрастта шансовете за появата му намаляват - след 5-8 години подобна неоплазма се диагностицира рядко.
При възрастни невробластома на мозъка практически не се открива. В крайна сметка тяхната нервна система - централна и периферна вече е формирана и необходимостта от невробласти не възниква.
При появата на невробластом при бебетата, експертите виждат влиянието на пост-аналните мутации - под въздействието на отрицателни фактори невробластите започват бързо да се разделят и трансформират в тумор. За да изяснят провокаторите, експертите продължават да провеждат изследвания.
Надбъбречният невробластом при деца може да се наблюдава най-често. Клетките му нямат време да узреят, те продължават да се делят хаотично. Това е предпоставка за появата на тумор. В 1–2% от случаите това е наследствено заболяване при автозомно-доминантния вариант. Надбъбречната невробластома в фамилната онкология е ранно начало на заболяването и агресивни метастази.
В 60–80% от случаите на невробластома е невъзможно да се изясни основната причина и дори нейното местоположение не е възможно. Тя е предразположена към повтарящ се курс - вторични тумори. Генетичните дефекти могат да изтласкат тялото - по-често в рамото на 1-ва хромозома.
Възможно е да се определят характеристиките, признаците на невробластома при деца до 3–8 месеца след раждането. Особено предпазливи трябва да бъдат родителите, в чието семейство вече е имало случаи на такива новообразувания..
Разнообразието от прояви на невробластома се дължи на тяхната локализация - в малкия таз, или медиастинума, в ретроперитонеалното пространство. Влияе и включва наблизо структури в онкологичния процес - метастази, компресия, увеличаване на лимфните възли.
Ако в началния етап на невробластома децата не могат да го почувстват по никакъв начин - клиничната картина е по-скоро неспецифична, тогава по-късно те започват да се смущават от локален дискомфорт и дискомфорт. Така че, когато се намира в медиастинума за невробластома, симптомите ще бъдат суха кашлица и задух - без признаци на респираторни заболявания. В същото време има нарушение на акта на поглъщане на храна - децата губят тегло, до кахексия. Синдромът на болката се присъединява по-късно - с растежа на тумора. Оплаквания от болка както през деня, така и през нощта.
Невробластомът в ретроперитонеалната зона се усеща от гъсти възли, които могат да се усетят при палпация. Докато растежът на неоплазмата продължава, клетките й се придвижват към гръбначния участък с увреждане на костния мозък. Ще се характеризира с:
С лезия в областта на шията, освен визуално забележимо удебеляване, се появяват симптоми на увреждане на черепните нерви, особено в зрителната и слуховата сфера и по-рядко се наблюдава липса на координация. Докато с невробластома в малкия таз при децата, пикочната система често страда.
Опитът на онколозите в наблюдението на невробластоми им позволи да идентифицират 4 етапа от протичането на злокачествено заболяване. Всеки има своите характеристики и прогноза:
Напредъкът в съвременната медицина дава възможност за откриване на невробластоми в ранните етапи на тяхното формиране. Децата след подходяща терапия се развиват според възрастта им, както физически, така и интелектуално.
Тъй като новородените бебета не са в състояние да разкажат нищо за здравето си, задача на педиатър или неонатолог е своевременно да идентифицира невробластома. За тази цел бебето трябва да посещава лекар всеки месец - за пълен преглед, както и за инструментални / лабораторни изследвания - в съответствие със съществуващите стандарти за медицинска помощ. Задачата на родителите е внимателно да наблюдават децата и при най-малките предупредителни знаци да търсят повторна консултация.
Следното ще помогне да се потвърди или отрече диагнозата невробластом:
След сравняване на цялата информация - локализацията и размера на тумора, цитологичен анализ за структурата на клетките, засягане на лимфните възли или наличието на метастази, специалистът ще може да избере адекватна противотуморна терапия за деца.
Малко познаване на невробластомите и коварността на клиничната му картина - метастазите могат да се появят по всяко време, не позволяват да се отложи времето за хирургично лечение за предварителна консервативна терапия. Докато пълното изрязване на тумора на етапи 1–2 от хода на заболяването увеличава шансовете за възстановяване.
На етап 3 от невробластома децата ще трябва да приемат специални лекарства - химиотерапевтични лекарства, които потискат растежа и възпроизводството на невробласти. Отрицателните им ефекти обаче ще се отразят и върху здравите клетки. Следователно тялото на детето трудно може да ги понася. Когато костният мозък участва в процеса, химиотерапията с трансплантация се е доказала - биоматериалът се взема от роднина на детето.
При липса на положителен резултат от хирургично лечение и химиотерапия лъчетерапията се включва в комплекса за борба с невробластома при деца. Излагането на радиация забавя растежа на новообразувания, но не гарантира пълното му прекратяване.
На деца с лоша прогноза може да се препоръча автогенна трансплантация на стволови клетки - иновативен начин за борба с невробластома. Редица специалисти одобряват антитуморни методи въз основа на корекцията на имунитета.
Онколозите с голямо внимание се ангажират да дават прогноза на деца с невробластома - туморът остава непредсказуем и най-неизследван сред другите видове и форми на рак. Трябва да се вземат предвид много фактори - от времето на диагнозата до толерантността на методите на лечение от децата.
Въпреки това, с ранно откриване на невробластома и навременното му хирургично отстраняване, има повече деца с благоприятна прогноза - двугодишната преживяемост е 75–85%. На 2–3 етапа на процеса времето се колебае - 20–50% от децата живеят до 3–5 години от момента на развитие на тумора. При невробластом на етап 4 прогнозата е най-неблагоприятна - оцеляват не повече от 6-10% от децата на две години.
Не е разработена специфична профилактика за невробластоми - просто е невъзможно да се предвиди възможното му развитие при дете. Въпреки това, в семейства с неблагоприятна наследственост, бъдещите родители трябва да бъдат особено предпазливи и, когато планират бременност, се опитват да сведат до минимум мутационните фактори - вредни условия на работа, радиационна експозиция, злоупотреба с алкохол и наркотици. Само здравословният начин на живот може да служи като относителна гаранция за отсъствието на невробластоми при деца..
Невробластомът е злокачествен тумор, който е описан за първи път през 1865 г. от Вирхов и го нарича „глиома“.
През 1910 г. Райт доказа, че се развива от ембрионални невробласти на симпатиковата нервна система и му даде истинското си име. Той е най-често срещаният екстракраниален твърд бластома при деца и представлява 14% от всички новообразувания в детството..
Въпреки известен успех в лечението на деца с това заболяване, все още има много проблеми, особено при наличието на далечни метастази при деца над 1 година. Последните, още при установяване на основната диагноза, се срещат в 70% от случаите.
Невробластома се среща само при деца. Всяка година 6-8 деца се разболяват от невробластом на милион от детското население под 15 години (средната възраст е 2 години). Това е най-често срещаният злокачествен тумор от ранна детска възраст (14%), понякога се открива при раждането и може да бъде свързан с вродени дефекти. С нарастването на детето вероятността от тумор намалява. Повечето тумори са локализирани в ретроперитонеалното пространство, главно в надбъбречните жлези, по-рядко в медиастинума и по шията.
Според обобщените данни на 7 доклада, обединяващи 1310 пациенти, невробластоми са открити в надбъбречната жлеза при 32% от децата, в паравертебралното ретроперитонеално пространство - в 28%, в задната медиастинума - в 15%, в областта на таза - в 5,6% и в шията - в 2%.
Броят на неидентифицираните области на развитие на първичен тумор е бил в 17% от случаите. Невробластома има склонност да метастазира в специфични области като кости, костен мозък, лимфни възли. Рядко се откриват туморни скрининги в кожата и черния дроб; като изключение е засегнат мозъкът. Невробластомите от ранна детска възраст имат удивителна способност, а именно способността за спонтанно узряване в ганглионеврома. Интересно е, че невробластома често се случва случайно, с микроскопско изследване, открито при малки деца, починали от неопластични заболявания. Това предполага, че редица от тези бластоми са безсимптомни и регресират спонтанно..
Причините за развитието на невробластома не са установени. При 80% от пациентите с невробластом той е спонтанен (спорадичен); в 20% - това може да се отдаде на наследствени форми на онкопатология (фамилна предразположеност при автозомно-доминантния тип). Последният вариант се характеризира с по-ранна възраст на пациентите, първично-множествен характер на тумора.
Много изследователи смятат, че невробластома възниква, когато нормалните ембрионални невробласти не узряват в нервни клетки или в клетки на надбъбречната кора. Вместо това те продължават да растат и да се разделят..
Невробластите може да не са напълно узрели по времето, когато се роди бебе. Всъщност е доказано, че малки клъстери от невробласти често се срещат при кърмачета до 3-месечна възраст. Повечето от тези клетки в крайна сметка узряват в нервни клетки и не образуват невробластома. Понякога невробластите, останали при кърмачета, продължават да растат и образуват тумор, който дори може да метастазира в различни органи. Въпреки това много от тези тумори в крайна сметка узряват или изчезват..
С нарастването на детето вероятността от узряване на такива клетки намалява, а вероятността от образуване на невробластома се увеличава. Когато невробластома достигне голям размер и се появят симптоми, клетъчното узряване спира, те продължават да растат и да се разпространяват, ако не се лекуват.
Някои пациенти с рак имат ДНК мутации (промени), които са наследили от един от родителите, което увеличава риска от развитие на тумор. Някои хора смятат, че някои фамилни случаи на невробластоми се дължат на наследствени мутации в ген, който инхибира растежа на тумора.
Повечето невробластоми не са резултат от наследствени ДНК мутации. Те са причинени от мутации, придобити в началото на живота на детето. Тези мутации присъстват в туморните клетки на родителя на детето и не се предават на децата. Причините за промените в ДНК, водещи до невробластоми, не са известни..
Патогномоничните хромозомни аномалии са изтриването на късото рамо на хромозома 1 с нарушена функция на локус 1 p 31-32. Аномалиите в кариотипа включват хиперплоидия или диплоидия на туморната ДНК. При 30% от пациентите в клетките на невробластома се открива амплификация и (или) експресия на N-myc онкоген, което значително корелира с неблагоприятна прогноза (резистентност към химиотерапия, склонност на процеса към генерализация и др.).
Изследването на клиничните и генетичните аспекти на невробластомите заслужава внимание. В литературата са описани случаи на множество невробластоми с различна локализация при двама братя. Направен е опит да се обяснят семейните случаи на невробластоми, медулобластоми и глиоми по отношение на хипотезата за две мутации. Предполага се, че в някои случаи една мутация се наследява, а втората се появява в соматичната клетка; в други случаи и двете мутации възникват в една и съща соматична клетка.
Изследователи, активни в епидемиологията на туморите при деца, съобщават, че повишеният риск от рак корелира с вродени малформации и вродени имунологични недостатъци.
Новообразувания се развиват от симпатични ганглии. Има три вида тумори, които се различават един от друг по степента на диференциация.
Ганглионевромата се състои от зрели ганглионни клетки и по своето естество е доброкачествени тумори. Тя често се калцира. Смята се, че всички ганглионевроми са зрели невробластоми. В литературата са описани случаи на спонтанно или терапевтично съзряване на невробластома до ганглионеврома.
Ганглионевробластомът е междинна форма на неоплазма, която се намира между ганглионеврома и невробластома. Зрелите ганглиозни клетки и недиференцираните невробластоми се срещат в различни части на тумора в различни пропорции.
Невробластомът е недиференцирана форма на неоплазма, състояща се от малки кръгли клетки с тъмно петнисти ядра. Често могат да се намерят розетки и характерни неврофибрили. В тумора се откриват кръвоизливи и области на калцификация.
Първоначалните симптоми на невробластома нямат специфичност и могат да имитират различни педиатрични състояния. Това се обяснява на първо място с възможността за туморно увреждане и метастази в няколко области на тялото на детето, както и метаболитни нарушения, причинени от растежа на тези туморни огнища..
Клиничната картина зависи от мястото на образуване на тумор, локализацията на метастазите, количеството вазоактивни вещества, произведени от туморната тъкан..
Нарастващ инфилтриращ тумор, разположен на шията, в гърдите, коремните и тазовите кухини, може чрез разрастване и притискане на околните структури да даде подходящ симптомен комплекс.
Когато се локализират в областта на главата и шията, първите симптоми могат да бъдат появата на палпируеми туморни възли и развитието на синдрома на Хорнер. Развивайки се в гърдите, това може да причини дихателна недостатъчност, дисфагия и компресия на вените.
Първият сигнал за наличието на тумор в коремната кухина може да бъде наличието на палпируеми туморни маси в него, докато тазовите новообразувания могат да се проявят като нарушение на акта на дефекация и уриниране.
Невробластомите, които растат през междупрешленните отвори с компресия на гръбначния мозък (тумори с форма на дъмбел), причиняват характерни неврологични симптоми, които включват хлабава парализа на крайниците и / или нарушение на уринирането с напрегнат пикочен мехур.
Основните клинични прояви на невробластома включват:
• подуване в корема
• оток
• отслабване,
• болка в костите поради метастази
• анемия
• треска.
Основните оплаквания са болка (30-35% от случаите), висока температура (25-30% от случаите), загуба на тегло (20% от случаите). С нарастването на тумор в задния медиастинум децата се оплакват от постоянна кашлица, дихателен дистрес, дисфагия и постоянна регургитация; има деформация на гръдната стена. Когато костният мозък е повреден, причинява анемия и хеморагичен синдром. Когато тумор расте в ретробулбарното пространство, се появява характерен "синдром на очилата" с екзофталмос. Ако невробластома се появи в ретроперитонеалното пространство, тогава той бързо прераства в гръбначния канал, палпиращ като тубуларен, не подвижен тумор с каменна консистенция. Когато туморът се разпространява от гръдната кухина към ретроперитонеалното пространство през отворите на диафрагмата, той придобива формата на часовник или дъмбел. Метастазите на невробластома в кожата изглеждат като цианотично-лилави възли с плътна консистенция.
Клиничните симптоми, свързани с метастази, също са много разнообразни. При новородените първият признак на метастази е бързото уголемяване на черния дроб, понякога придружено от образуването на синкави възли по кожата и увреждане на костния мозък.
При по-големите деца развитието на метастази може да причини болка в костите и подути лимфни възли. Понякога заболяването има признаци, характерни за левкемия, тоест децата развиват анемия и кръвоизливи по лигавиците и кожата, което се причинява от панцитопения, причинена от увреждане на костния мозък от клетките на невробластома.
Метаболитните промени в резултат на растежа на тумора водят до редица често срещани симптоми. По този начин, в резултат на повишаване нивото на катехоламини и понякога вазоактивни чревни пептиди (VIP), децата могат да изпитат пристъпи на изпотяване и бледност на кожата, придружени от разхлабени изпражнения и хипертония. Тези симптоми могат да се появят независимо от местоположението на бластома и тяхната интензивност намалява с успешното лечение на пациента..
Етап на невробластома
В литературата са открити доста голям брой системи за стадиране на невробластома. От тях до 1988 г. най-популярни са класификацията, предложена в Съединените щати от групата за изследване на рак при деца (CCSG, Evans et al., 1971); TNM система, разработена от Международния съюз срещу рака (INSS, 1987).
През 1988 г. е предложена модифицирана система за стадиране на невробластома, която включва елементи от двете класификации (INSS, Brodeur et al., 1988).
TNM класификация (1987)
I етап
T 1 - единичен тумор от 5 cm или по-малко в най-голямото измерение.
N 0 - няма признаци на засягане на лимфните възли.
M 0 - няма признаци на далечни метастази.
Етап II
T 2 - единичен тумор повече от 5 cm, но по-малко от 10 cm.
N 0 - няма признаци на засягане на лимфните възли.
M 0 - няма признаци на далечни метастази.
Етап III
T1, T2 - единичен тумор от 5 cm или по-малко в най-голямото измерение; единичен тумор повече от 5 cm, но по-малко от 10 cm.
N 1 - метастатична лезия на регионални лимфни възли.
M 0 - няма признаци на далечни метастази.
T 3 - единичен тумор повече от 10 cm.
N - всеки, невъзможно е да се определи дали има или не лезия на регионални лимфни възли.
M 0 - няма признаци на далечни метастази.
Етап IVA
T1, T2, T Z - единичен тумор с диаметър по-малък от 5 cm; единичен тумор повече от 5 cm, но по-малко от 10 cm; единичен тумор повече от 10 cm.
N - всеки, невъзможно е да се определи дали има или не лезия на регионални лимфни възли.
M 1 - има далечни метастази.
Етап IVB
T 4 - множество синхронни тумори.
N - всеки, невъзможно е да се определи дали има или не лезия на регионални лимфни възли.
М - всякакви, невъзможно е да се прецени дали има или няма далечни метастази
Важен тест в диагнозата и диференциалната диагноза на невробластоми е определянето на дневната екскреция с урината на катехоламини, техните прекурсори и метаболити (ванилова манделия и хомованилни киселини). При деца с невробластома, за разлика от други тумори, има рязко увеличение на екскрецията на тези вещества в почти 85% от случаите. В допълнение, други туморни маркери се определят в кръвта или урината на пациента: специфична за неврона енолаза, феритин и ганглиозиди.
Тяхното определяне е не само ценен диагностичен тест, но също така може да помогне за обективизиране на данните и динамиката на туморния процес след лечението..
Катехоламините. През 1959 г. за първи път е показано, че при деца с ганглионеврома нивото на ванилиловата манделова киселина се повишава. Вече е известно, че клетките на невробластома отделят големи количества катехоламини в допълнение към метаболитите. В допълнение към увеличаването на абсолютните стойности на съдържанието на катехоламини в урината, има преобладаващо увеличение на екскрецията на "незрели" фракции - допамин и ДОФА. Съответно, екскрецията на метаболити на катехоламин ванилилманделилова и хомованилна киселини се увеличава значително.
Доброто разбиране на синтеза и метаболизма на катехоламините е от голямо значение за клинични цели, както за установяване на диагнозата, така и по време на лечението и проследяването на пациента. През последните 20 години определянето на нивото в урината на ванилов бадем и хомованилни киселини се превърна в рутинен метод за тези цели. Някои въпроси относно значението на този тест обаче все още се обсъждат..
Например, някои изследователи предлагат да се използва дефиницията на катехоламини за целите на "масовия" скрининг.
В Япония бяха изследвани повече от половин милион бебета. В резултат на това бяха идентифицирани 25 деца с асимптоматичен продължаващ невробластом. 92% от тях се наблюдават дълго време без рецидив на заболяването.
Също така има тенденция към подобна програма в САЩ и Европа. Има обаче някои недостатъци на този метод, свързани с факта, че благодарение на скрининга се идентифицират и деца с неоплазми, които могат спонтанно да регресират..
Въпросът за прогностичната значимост на нивата на ванилилманделилова и хомованилна киселини при деца с невробластома остава спорен. Ранните доклади показват, че високата им степен е задължително свързана с лоша прогноза, докато по-късните документи не намират значителна връзка с прогнозата..
Невроноспецифична енолаза. Енолазата е гликолитичен ензим, намиращ се в две форми в мозъка и невроендокринните тъкани. И двата типа енолази, обозначени aa и yy, са биологично и имунологично независими субединици. Гама енолаза се намира в невроните и затова се нарича неврон-специфична енолаза (NSE). Децата с невробластома имат високи нива на NSE в серума и кръвта, но същите проценти се откриват и при други форми на злокачествени новообразувания, като нефробластома, саркома на Юинг, лимфом, саркоми на меките тъкани и остри левкемии.
Следователно определянето на NSE при диагнозата трябва да се оценява с голяма доза предпазливост. Този тест обаче има известна прогностична стойност. По-специално, ниските нива на NSE са свързани с добра прогноза, а децата с разпространено заболяване, т.е. прогностично неблагоприятни, имат високи нива на серумна NSE..
Интересното е, че пациентите с невробластома в стадий IVS, които имат добра прогноза, обикновено имат по-ниски нива на NSE в сравнение с деца със стадий IV заболяване със същия размер на първичния тумор. Това потвърждава мнението, че невробластома IVS има биологични характеристики, които се различават от подобен тумор в други стадии..
Трябва да се подчертае, че невроноспецифичната енолаза е недостатъчно специфичен маркер на невробластома..
Феритин. При деца с невробластома се наблюдава повишаване на нивата на феритин, което намалява по време на лечението и се връща в норма по време на ремисия. Смята се, че увеличението на серумния феритин възниква поради следните причини: поради увеличаване на количеството неизползвано желязо, причинено от анемия; поради увеличаване на синтеза на феритин от невробластоматозни клетки с последваща секреция в плазмата.
Отбелязва се, че количеството на този маркер почти не се увеличава при деца с невробластома I и II стадий, но се променя значително при пациенти с III и IV стадий на заболяването. Evans et al. (1987) идентифицира три групи пациенти с различна прогноза за хода на заболяването:
- добър, с нормален серумен феритин и на възраст под 2 години; 93% от децата са живели в тази група;
- Умерен, с нормални нива на феритин и възраст 2 години или повече; Наблюдавани са 2 години без признаци на заболяване
58% от пациентите;
- лошо, с повишено съдържание на феритин; двугодишната продължителност на живота при тези деца е била 19%.
Gangliosaids. Ганглиозидите са свързани с мембрана гликолипиди, които присъстват в плазмата на повечето пациенти с невробластома. При наличие на активно растящ тумор концентрацията на дисиалоанглиозид GD 2 нараства 50 пъти в сравнение с нормалното ниво. Беше отбелязано, че при успешно лечение нивото на този маркер бързо намалява и може да се увеличи отново, когато се появи рецидив. Освен това не се съобщава, че циркулиращият GD2 се увеличава при деца с ганглионеврома..
В допълнение към клиничното и лабораторно изследване на детето е задължително да се извърши пункция на костен мозък или трепанобиопсия на гръдната кост и илиачното крило. Получените аспирати или биопсии се изследват цитологично, имунологично или чрез проточна цитометрия. Отбелязва се, че в този случай те трябва да бъдат получени от поне 4 зони. Методите на радиационно изследване са сред решаващите в клиничната диагностика..
Ултразвукът винаги трябва да се извършва първо, ако се подозира или има тумор в коремната или тазовата кухина. Повторната ехография, компютърната томография се извършват преди да се вземе решение по въпроса за първичната или забавена операция. Получените в случая данни помагат да се изясни локализацията, разпространението на тумора и връзката му с интра- и екстраперитонеалните структури на тазовите и коремните кухини, както и да се разкрие наличието на малки калцификати в него, които не се определят от конвенционалната радиография. Възможно е също да се извърши коремна аортография, долна венокаваграфия, което може да помогне за по-точна диагноза за разпространението на ретроперитонеалните невробластоми.
Последният етап от клиничната диагноза на заболяването е аспирационна биопсия с цитологично, имунологично изследване на пунктат. В допълнение, аспиратите могат да бъдат изследвани с помощта на проточна цитометрия..
При диагностициране на далечни метастази на невробластома е необходимо освен костния мозък да се изследват щателно костите на скелета, които често са засегнати от тях, особено при деца на възраст 2 години и повече. При стандартна рентгенография, извършена по време на първоначалната диагноза, метастазите в костите се откриват в 50-60% от случаите. Провеждането на радиоизотопно проучване с използване на радиоактивен технеций (99 mTc) увеличава този показател до 80%. През последните години за диагностициране на невробластоми беше предложено да се проведе радиоизотопно изследване, използвайки метайодобензилгванидин (131-J-mJBG), аналог на гуванедин, обозначен с йод-131. Сканирането, извършено след прилагането на това лекарство, разкрива първични остатъчни и повтарящи се тумори, наличие на метастатични лезии на костния мозък, костите, лимфните възли и меките тъкани. В доклад за преглед, съдържащ данни за 550 пациенти с невробластома, беше показано, че повече от 90% от тези тумори са способни да акумулират 131-J-MJBG.
При динамично наблюдение на деца след лечение е необходимо да се обърне голямо внимание на търсенето на метастатични лезии на костния мозък и костите, като се използва сцинтиграфия с метайодобензилгуанидин, аспирация и трепанобиопсия. За тези цели се използва и ЯМР томография..
Трябва да се отбележи, че през последните 10 години, във връзка с развитието на ултразвукова, компютърна и ЯМР томография и радиоизотопна сцинтиграфия, точността на диагностицирането на заболяването, определянето на неговия стадий и възможността за ефективно наблюдение на децата след лечението значително се е увеличила..
Въпреки факта, че невробластома е интензивно изследван от клиницисти и експериментатори в продължение на повече от 100 години, лечението на това заболяване остава важен проблем в детската онкология. Изборът на стратегия за лечение зависи най-малко от два фактора:
- прогностични признаци, идентифицирани при деца по време на диагнозата на заболяването;
- туморен отговор към лечението.
Отговаряйки на тези въпроси, химиотерапевтът, хирургът и рентгенологът могат да определят рационалната тактика за лечение на дете с невробластом, която трябва да бъде интензивна, ако пациентът има отрицателни прогностични признаци, и по-малко агресивна, ако прогнозата е добра. За съжаление, невробластома все още остава слабо предсказуем тумор.
химиотерапия
Ninane (1990) предоставя следните схеми за противораково лечение с деца с невробластома.
Монохимиотерапията на пациенти с невробластома, проведена с обичайни дози, се оказа значително ефективна 7 лекарства - винкристин, циклофосфамид, цисплатин, доксорубицин, вепезид (VP-16), тенипозид (VM-26) и мелфалан. По-късно антиуморната активност на ифосфамид и карбоплатин е показана при невробластома.
Преди 1980 г. редица схеми на химиотерапия се състоят от винкристин и циклофосфамид със или без адриамицин. Резултатите от лечението с помощта на тези схеми са разочароващи за деца над 1 година с локално напреднал тумор, тъй като само 10% от децата са оцелели 2 години. Добавянето на цисплатин, вепесид и тенипозид доведе до увеличаване на първоначалния антитуморен ефект, но имаше малък ефект върху дългосрочните резултати..
През последните години бяха предложени схеми за трансплантация на костен мозък с висока доза за подобряване на резултатите от химиотерапията).
Обърнете внимание на следното:
1. Използването на високи дози мелфалан под формата на едно лекарство дава възможност да се получат резултати, които по техния ефект не се различават много от резултатите, наблюдавани след интензивна полихимиотерапия или от комбинацията му с пълно облъчване.
2. Смъртността поради токсичност на лечението е най-ниската в групата на пациентите, които са получавали само високи дози мелфалан.
Трябва да се отбележи, че това лечение се проведе под формата на консолидационна терапия при деца с общи форми на заболяването. Показано е, че пациентите с пълна или значителна регресия на тумора след първоначална химиотерапия имат по-добри проценти на преживяемост от 2 години в сравнение с тези, при които туморът не реагира добре на първоначалното лечение..
Интересни данни за продължителното проследяване на пациенти с невробластома, подложени на интензивна химиотерапия, бяха представени от Philip et al. (1990) и Dini et al. (1990).
Първите изследователи наблюдават средно на 55 месеца 62 пациенти с невробластома IV стадий, чиято възраст е повече от 1 година. Децата от цялата група получиха интензивна консолидационна химиотерапия с трансплантация на костен мозък. В продължение на две години 40% от децата са живели без прогресия на болестта, 25% за 5 години и 7 години за 13%. Въпреки това, в групата на пациентите с пълна регресия на метастазите за 2 и 7 години са живели 37% от децата. Dini et al. (1990) представи данни за 34 пациенти с IV стадий и рецидивиращ невробластом на възраст над 1 година. След интензивна консолидираща химиотерапия с трансплантация на костен мозък в продължение на 4 години, 29% от пациентите са живели без прогресия на заболяването.
Оперативно лечение
Хирургичното лечение се използва широко за радикално отстраняване на ограничен първичен тумор. Освен това през последните години пациентите с локално напреднали или метастатични невробластоми са подложени на хирургическа интервенция. След първоначалната химиотерапия често е възможно радикално да се премахне първичният тумор и метастази поради значителната им регресия. В някои случаи те прибягват и до повторни хирургични интервенции, ако първичната операция не е била радикална, но след това туморът се е свил след допълнителна химиотерапия..
Лъчетерапия
Понастоящем, поради прогресивното развитие на противораковата лекарствена терапия, ролята на традиционното лъчелечение на пациенти с невробластома е намаляла. Това се дължи и на факта, че този тумор засяга главно малки деца, чието облъчване носи риск от отдалечени радиационни увреждания..
Независимо от това, в някои клинични ситуации има индикации за употребата му. Първо, лъчелечението може да се извърши с нерадикално хирургично отстраняване на първичния тумор и ниска ефективност на химиотерапия, и второ, при наличието на локално напреднал неоперабилен първичен или метастатичен тумор, който не отговаря на съвременните курсове по химиотерапия.
Количеството радиационна доза, на първо място, зависи от възрастта на детето и размера на остатъчния тумор. Според Tereb, Палатка, когато дете под една година е облъчено, адекватната доза може да бъде 10 Gy, дадена в рамките на две седмици (1 Gy на фракция). Jacobson (1984), подкрепяйки това мнение, препоръчва доза от 12 Gy за две седмици.
При по-големи деца трябва да се увеличи общата доза йонизиращо лъчение към тумора. Например при деца от 1 до 2 години - до 15 Gy за две седмици (1,5 Gy дневно 5 пъти седмично). На възраст над 3 години дозата може да достигне 30-45 Gy, приложена чрез единична фокална доза от 1,5 до 2 Gy 5 пъти седмично (Jacobson, 1984; Scognamillo, 1987 и др.).
Често след сумиране на посочените дози туморът или напълно регресира, или значително намалява по размер. В последния случай става възможно незабавното отстраняване на остатъците от невробластома. Симптоматичният ефект може да се постигне след еднократно облъчване в доза 5 Gy, но в случаите на сравнително задоволително състояние на детето е по-добре да се използва курс на облъчване с една доза от 3 Gy, приложена в 5 фракции.
С лъчево лечение е необходимо да се улови целият тумор или неговото легло от 2 см съседни тъкани.
Вярваме, че въпросът за използването на лъчева терапия за пациенти с невробластом трябва да бъде решен за всеки случай поотделно. В този случай е необходимо да се вземе предвид възможният директен ефект върху нарастващия тумор. Например, дори при големи нересектируеми тумори е достатъчно да се въведе доза радиация от 10-15 Gy за 2-3 седмици (1 Gy дневно), за да се постигне ефект поради спонтанното им узряване..
Методът на мегаволтно облъчване на пациенти с невробластома се определя преди всичко от локализацията на туморния процес, размера и разпространението на неоплазмата. Почти по-голямата част от невробластомите се намират в коремната и гръдната кухина. Това диктува необходимостта от използване предимно на двуполево облъчване - две противоположни полета.
За тумори на задния медиастинум, използващи фотони или електрони, цялата туморна маса и гръдните прешлени трябва да бъдат включени в зоната на облъчване до пълната им ширина, за да се предотврати деформация на гръбначния стълб. След достигане на горната граница на радиационен толеранс на гръбначния мозък е необходима неговата защита. Трябва да се помни, че толерантността му се променя с възрастта. Необходима е и внимателна защита на раменните стави. При невробластоми днес облъчването на цялата коремна кухина рядко се използва, тъй като при пациенти с III стадий на заболяването обикновено се използва агресивна полихимиотерапия.
При облъчване на тазовата област се обръща голямо внимание на защитата на тазобедрените стави. При момичетата е необходимо, ако е възможно, да се премахнат яйчниците от зоната на действие на директния лъч на йонизираща радиация, като се придвижат бързо. Последното предпазва детето от стерилизация и запазва хормоналната му функция.
През последните години за лечение на деца с невробластома се предлага да се използва вътрешно облъчване, като се използва мейодобензилгванидин (mJBG), обозначен с радиоактивен йод-131, който селективно се натрупва в невробластома. Публикувани са първите резултати от този вид лъчева терапия. Показано е, че 50% от пациентите със стадий IV заболяване с хеморезистентна форма на тумора реагират положително на въвеждането на mJBG (J-131). Mastrangelo и други съобщават за 10-месечно дете с невробластом на III стадий, което е живо 18 месеца след диагнозата и се лекува само с вътрешно лъчение.
Някои схеми на лечение за деца с невробластом, в зависимост от стадия на заболяването
Етап I. Извършването на радикално хирургично отстраняване на тумора е достатъчно за излекуване на пациента. Независимо от това, тези деца се нуждаят от динамично наблюдение, тъй като са възможни рецидиви на болестта или отдалечени метастази..
Етап IIA. На този етап от невробластома лечението на пациента, както и на етап I, може да бъде постигнато чрез хирургично отстраняване на тумора.
Две проучвания показват, че 100% от децата, които са получили и не са получили следоперативно лечение, са преминали без признаци на рецидив (Ninane et al., 1982; Hayes et al., 1983). Изключението беше „подобна на дъмбели” форма на паравертебрален невробластом, при която се изисква адекватно лечение с химиолучение..
Етап IIB. На този етап от заболяването лечението трябва да започне с химиотерапия, последвана от операция. Трудно е да се каже недвусмислено дали има нужда от употребата му при деца под 6-месечна възраст, тъй като протичането на заболяването в тази възраст е надеждно благоприятно..
III стадий (туморът е неразрешим) и етап IV. Лечението на деца с тези стадии на заболяването е много трудна задача и се решава главно въз основа на опита на конкретен специализиран отдел по детска онкология. Възможно е обаче да се посочат два основни принципа на подхода на терапията:
1. Агресивна тактика на хирургично лечение се изисква на етап III на заболяването.
2. Деца с етап IV над 1 година се нуждаят от интензивна химиотерапия с високи дози с трансплантация на костен мозък.
Етап IVa. По принцип на този етап от заболяването се провежда химиотерапия (няколко курса циклофосфамид и винкристин), преди и след операцията, извършвани за отстраняване на първичния тумор.
Пример за полихимиотерапевтични звена, използвани в съвременните протоколи
PFV / VDIA (GPO, Германия, NB-90)
PEV - Цисплатин 40 mg / m2 на 1-ви - 4-ти ден
VP-16 в 125 mg / m2 на 1-ви - 4-ти ден
Виндезин 3 mg / m2 на първия ден.
VDIA - Винкристин в 1,5 mg / m2 на 1-ви и 8-ми ден
DTIC - 200 mg / m2 на първия-петия ден
Ифосфамид 1,5 g / m2 на 1-ви - 5-и ден
Доксорубицин 30 mg / m2 на 6-ия, 7-ия ден.
Интервал 3 седмици.
OPEC / OJEC (UKCCSG, UK)
OPES - Винкристин 1,5 mg / m2 на първия ден
Цисплатин 80 mg / m2 на първия ден (инфузия 24 часа)
Циклофосфамид 600 mg / m2 на първия ден
VP-16 в 200 mg / m2 на 2-ри ден (инфузия 4 h)
OJEC замества цисплатина с карбоплатин при 500 mg / m2
CAV-Pt (протокол N 3891, CCG, САЩ)
Цисплатин 60 mg / m2 на първия ден,
VP-16 в 100 mg / m2 на 3-тия, 6-ия ден.
Циклофосфамид 900 mg / m2 на четвъртия, петия ден
Доксорубицин 30 mg / m2 на 3-ия ден.
Интервал 3 седмици
Прогностични фактори
Тези фактори са получени в резултат на разкриване на надеждна връзка между продължителността на живота на пациентите след лечение с възрастови, стадийни и биологични параметри на тумора. Използвайки мултиварентен анализ, Evans et al. (1987) определя, че комбинацията от такива признаци като възраст, стадий, ниво на серумен феритин и морфологична структура на невробластоми, позволява да се разграничат три групи деца с различна прогноза:
- благоприятна, при която повече от 80% от пациентите живеят повече от 2 години;
- междинен;
- неблагоприятно, при което само около 20% от децата се наблюдават за 2 години.
Възрастта при диагнозата е единственият важен прогностичен фактор. Така че при деца под 1 година курсът на заболяването винаги е благоприятен. Освен това, значими признаци, влияещи върху прогнозата, са стадийът и първичната локализация на невробластома..
Прогнозата при пациенти с I и IV стадий, дефинирани според международната класификация INSS, е значително по-благоприятна в сравнение с деца с други стадии на заболяването. И така, на I и IVS стадий на невробластома 90% и повече от 80% от децата живеят повече от 5 години, съответно след лечение, докато на IIA и B, III и IV етап този показател е 70-80%, 40-70% и 60% - на възраст под 1 година, 20% - над 1 година и 10% - на възраст 2 или повече години.
В същото време бих искал да отбележа, че 80% от децата влизат в специализирана клиника в III-IV стадии на заболяването.
Ретроперитонеалният и по-специално надбъбречният невробластом има по-лоша прогноза, а тумор, локализиран в медиастинума, е най-добрият в сравнение с други локализации на неоплазмата. Морфологичните признаци на диференциация в първичния тумор са прогностично благоприятен фактор, както и хипердиплоидните бластоми..
Понастоящем няма препоръки за предотвратяване на развитието на невробластома, тъй като няма рискови фактори, които биха могли да бъдат избегнати.
При наличието на фамилни случаи на невробластома е необходимо да се консултирате с генетик за изясняване на риска от този тумор при дете.
Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да знаете по-подробна информация за Невробластома, неговите причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диета след него? Или имате нужда от инспекция? Можете да си уговорите час с лекар - клиниката в Евро лаборатория винаги е на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще осигурят необходимото съдействие и диагноза. Можете също да се обадите на лекар у дома. Клиниката Евро лаборатория е отворена за вас денонощно.
Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час, за да посетите лекаря. Нашето местоположение и упътвания са изброени тук. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката на личната й страница.
Ако преди това сте извършвали някакви изследвания, не забравяйте да вземете техните резултати за консултация с лекар. Ако изследването не е извършено, ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с колегите си в други клиники.
Вие ? Трябва да сте много внимателни за здравето си като цяло. Хората не обръщат достатъчно внимание на симптомите на болестите и не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в нашето тяло, но в крайна сметка се оказва, че, за съжаление, е твърде късно да ги лекуваме. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви - така наречените симптоми на заболяването. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка за диагностициране на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва да бъдете прегледани от лекар няколко пъти в годината, за да предотвратите не само ужасно заболяване, но и да поддържате здрав ум в организма и тялото като цяло..
Ако искате да зададете въпрос на лекар - използвайте раздела от онлайн консултацията, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижата за себе си. Ако се интересувате от прегледи на клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела Всички медицини. Също така се регистрирайте в медицинския портал Euro lab, за да бъдете постоянно актуализирани с най-новите новини и актуализации на информацията в сайта, които ще бъдат автоматично изпращани на вашата поща.