Сковаността на глезена има отрицателен ефект върху цялостната подвижност на тялото. Глезните глезени, които са твърде твърди, могат да пречат на ежедневните дейности - дори ставане сутрин и разходка из стаята. Най-често този проблем е свързан с възрастта и започва да преследва почти всеки човек след 45 години..
„Ограничаването на мобилността се формира повече във вертикалната равнина, което затруднява ходенето нагоре, носенето на плоски обувки или просто опъване на пръст на крака“, казва д-р Кристофър Ди Джиовани, ръководител на хирургията на стъпалата и глезените в Масачузетска болница..
Глезенът е доста сложна и уязвима конструкция. Тя включва пищяла и фибула, които от своя страна държат заедно талуса на стъпалото. Ставата се стабилизира от два лигамента - перонеалния и делтоидния. Всичко заедно се задвижва от мускули, които, работещи съвместно със ставата, осигуряват мобилност, докато стоите, бягате или ходите.
По този начин глезенът поема функцията да разпределя и поддържа телесното тегло. Това е изключително трудна задача, особено ако тичате, скачате или катерите. Всичко това води до увеличаване на натоварването на ставите. Най-честото нараняване е навяхване (или разкъсване) на връзките поради неправилно кацане или неуспешно позициониране на крака.
Има много причини, поради които глезените могат да станат твърди, не на последно място е възрастта..
„С напредване на възрастта тялото започва да губи колаген в кожата и връзките, в резултат на това меките тъкани, сухожилията стават по-твърди и по-малко еластични. Това прави ставите - и глезените на първо място - по-уязвими “, казва д-р ДиДжовани.
Има обаче и други фактори, които ще увеличат сковаността на глезена с течение на времето:
Остеоартритът. Това е износването на хрущяла между ставите. Статистически това е най-честата причина за скованост на глезена при хора на възраст между 50 и 80 години. Класическите симптоми на остеоартрит са болка и скованост, която леко се подобрява при движение..
Блокада на костите. Костната шпора или костен фрагмент след фрактура също може да ограничи нормалното движение.
Въздействие на меките тъкани. Понякога свръхрастежът на меките тъкани или белези след зарастване може да прищипа глезена и да ограничи движението на ставите.
Предишно нараняване на глезена. Неправилно излекувана фрактура на костта в младостта, сублуксация на глезена - всичко това води до скованост на движенията в по-зряла възраст.
Възпалително заболяване. Предишна подагра, ревматоиден артрит, лупус и други заболявания могат да повлияят на състоянието на ставите, което води до скованост на глезена.
Тендинит. Възпалението или дегенерацията на сухожилната тъкан също е често срещана причина за проблеми с глезена. Това може да бъде както резултат от нараняване, така и от пренапрежение. Най-често не са засегнати връзките на глезена, а ахилесовото сухожилие.
Вродени наранявания и дефекти. Някои пациенти с проблемни глезени се раждат с малки дефекти на хрущяла или костите. Например, вродената крака е следствие от твърда фиксация на талуса. В ранна възраст подобни проблеми не се усещат прекалено много, но с течение на времето те могат да се развият в пълноценно заболяване. Плоските стъпала или обратно, високата дъга на стъпалото също поставя прекомерен стрес върху глезените и води до прекомерно износване..
Изходна позиция: стоене, задържане на облегалката на стола или ниска щанга.
Поставете десния крак назад, опирайки се на целия крак. Бавно огънете лявото коляно и задръжте тази позиция за 10-30 секунди. Петата на десния крак трябва да остане на пода. Повторете упражнението с левия крак..
Ако редовно се събуждате с твърди глезени, затруднявате или болезнено ходите, има смисъл да видите хирург, който да провери за възпаление..
По-нататъшното лечение ще зависи от причината за проблема с глезена. Поддържането на връзките на хладно и почивка може да помогне при тендинит или навяхвания.
В случай на изместване на ставите (дислокация), образуване на костна шпора, тежък случай на артрит, само операцията ще помогне.
Въпреки това, в повечето случаи, когато няма ясен намек за възпаление, упражненията - основно разтягане - ще помогнат за преодоляване на сковаността на глезените. Също така е изключително важно да се контролира теглото, за да не се натоварват вече не много здрави стави..
Д-р ДиДжовани препоръчва на възрастните хора да правят редовно упражнения за разтягане на прасеца (вж. Упражнение на месеца). За младите хора има смисъл да се занимават с йога. Също така, най-простото упражнение, което можете да направите у дома, е въртенето на глезена. Можете, например, да редувате "писмени" букви във въздуха с краката си.
Също така не забравяйте да разтегнете старателно мускулите си преди всяка тренировка, особено ако джогирате или правите упражнения за съпротива. Редовното разтягане трябва да бъде част от ежедневието, независимо от възрастта!
Колянната става е една от най-важните в човешкия скелет. Той е проектиран да осигурява опора и функция за ходене. Следователно неговата стабилност е важен фактор за нормалното функциониране на мускулно-скелетната система на долните крайници..
Стабилността и здравината на колянната става се осигурява от комплекс от структури: мениски, костни кондили, лигаментен апарат, мускулни сухожилия. Най-важните за поддържане стабилността на ставите са следните връзки на коляното:
Увреждането на влакната на съединителната тъкан води до намаляване на техните еластични свойства и, следователно, води до намаляване на здравината на връзката на костните структури.
В този случай може да се наблюдава тяхното изместване едно спрямо друго в една или друга посока, което зависи от локализацията на увредения лигамент. Симптомите на нестабилност ще се определят и от вида на повредената структура..
Колянната става е добре укрепена и добре координирана структура, но всеки може да се сблъска с нестабилност.
Най-често нестабилността на коляното се среща при млади и средни хора, които водят активен начин на живот и спортуват. Това заболяване се появява в резултат на чести и продължителни навяхвания и разкъсвания на лигаментно-мускулния апарат на коляното..
Възможно е обаче да има остри случаи, когато нараняването е станало внезапно под влияние на значителна сила. Като правило причините за нестабилността са:
В леки случаи се уврежда един лигамент, а в по-тежки случаи - няколко, до засягане на всички стабилизиращи структури на колянната става (включително менискуса и сухожилията). Това може да се случи при падане от височина, пътнотранспортни произшествия - тогава често се срещат комбинирани наранявания.
Но такива поражения са най-често в любителските и професионалните спортове (футбол, хокей, баскетбол, ски, атлетика), когато в търсене на постижения хората често пренебрегват собствената си предпазливост.
Образуването на нестабилност на коляното може да бъде предотвратено чрез оказване на първа помощ след нараняване и незабавно търсене на лекарска помощ. Освен това спазването на правилата за безопасност в спорта и ежедневието е от голямо значение..
Тъй като нестабилността на коляното възниква поради увреждане на лигаментния апарат, проявите на патологията ще имат много общо с навяхвания и разкъсвания на тези образувания на съединителната тъкан. В допълнение, симптомите ще зависят от това кой от лигаментите е ранен и ще съответстват на степента на увреждане. Общи признаци ще бъдат:
Такива симптоми показват увреждане на връзките на коляното, което доведе до нарушаване на стабилността на ставата. Коя от структурите е повредена и какво да направите едновременно - лекарят ще каже след цялостен преглед.
Тежестта на симптомите на нестабилност зависи от това колко са повредени съединителнотъканните влакна, както и от участието на съседните структури в процеса. Има такива степени на увреждане на лигаментния апарат:
Тежестта на нараняването се определя от броя на повредените връзки. Кръстосаните и страничните връзки често се нараняват. В този случай е характерно образуването на хемартроза, когато кръвта се натрупва в ставната кухина. Тогава ставата се увеличава в размер, става топла на пипане, движенията са значително затруднени.
Съществува и класификация на степента на нестабилност на коляното, в зависимост от изместването на ставните повърхности на крака и бедрото един спрямо друг. В съответствие с него се разграничават:
Това може да се провери чрез физически преглед, палпация и пасивни движения в колянната става. Изместването на костите се забелязва дори визуално, което доставя на пациента значително неудобство в ежедневието.
Ако феномените на нестабилността не бъдат елиминирани навреме, може да се развие не само функционална недостатъчност на ставите, но и рискът от остеоартрит на коляното се увеличава..
Възможно е да се установи кой лигамент е повреден въз основа на знанията за механизма на нараняване и резултатите от специални диагностични тестове. В допълнение към общите признаци на травма, ще има характерни особености на разкъсване на определени структури..
При увреждане на предния кръстосан лигамент има усещане за дислокация на подбедрицата напред и настрани. Пациентът чувства "потапяне" в коляното, когато се опира на крака и ходи. Настъпва нестабилност на антеро-медиална или антеро-вътрешна става.
Симптомът на "предното чекмедже" е характерен, когато в положение на легнало положение с наведено коляно се проверява изместването на подбедрицата напред. Травмата често е придружена от хемартроза.
Разкъсванията на задните кръстосани лигаменти се характеризират със силна болка, която първоначално прави движението в коляното почти невъзможно. Нестабилността може да се прояви дори в остър период, когато отокът е видим и хемартрозата се увеличава.
Пациентът отбелязва, че ставата „се изплъзва назад“, се оплаква, че „коляното излита“, кракът е станал „непокорен“. Кръвоизливите под коляното се забелязват. Има симптом на "задно чекмедже" - ако с пасивно огъване на подбедрицата в коляното и натискане на предната повърхност, той се движи назад.
Сред страничните връзки вътрешната колатера е по-често повредена, когато подбедрицата се отклонява навън по време на нараняване. На мястото на разтягане има локална болка, подуването е незначително. Има изместване на подбедрицата към здравия крак.
Пациентът накуцва, нестабилността на ставите става забележима, когато телесното тегло се прехвърли върху засегнатия крак и ротационни движения. За да се открие странично разкъсване на лигамента, се извършва тест на предното чекмедже с вътрешно завъртане на подбедрицата.
Ако подбедрицата се движи навътре в момента на нараняване, тогава външният лигамент се разкъсва. Често се наблюдава пълното му отделяне. Характеризира се с появата на болка, утежняваща се при опит за преместване на подбедрицата навън. Нестабилността на колянната става се формира, открива се чрез външни ротационни тестове.
Разривите на страничните лигаменти често се комбинират с увреждане на менисцита, фрактура на фибуларната глава, което трябва да се вземе предвид на етапа на изследване.
Увреждането на мениските води до нестабилни явления със запушване на ставите. Това се дължи на изместването на хрущялния диск встрани, което създава пречка за движение. Има силна болка в коляното, ограничаване на подвижността. Долната част на крака е разположена в положение на принудително огъване, когато болката намалява.
Подуването на тъканите често предотвратява появата на пълен блок, а изместен менискус може да нарани ставната капсула и хрущялните повърхности. Такава патология често е скрита от синини, дислокации. В този случай допълнителните диагностични методи ще окажат значителна помощ..
В допълнение към клиничния преглед, когато е необходимо да се направят специални тестове, които модулират механизма на увреждане, за да се идентифицират повредените структури, се използват допълнителни методи..
Тяхната диагностична стойност се състои в ясното визуализиране на увредените области и идентифицирането на други патологични образувания. Най-често използваните методи за изследване за нестабилност на коляното:
Магнитният резонанс има големи предимства, тъй като ви позволява точно да определите състоянието на меките тъкани, за разлика от радиографията. Артроскопията е от особено значение при вътреставни наранявания.
Благодарение на използването на инструментални методи става много по-лесно и по-бързо да се потвърди нестабилността на колянната става. Само точната диагноза ще направи възможно провеждането на ефективно лечение.
Лечението на нестабилността на коляното се провежда, като се вземе предвид степента на увреждане на лигаментния апарат. За леки до умерени наранявания могат да се използват консервативни техники, докато тежките разкъсвания изискват хирургическа намеса.
Изборът на тактика на лечение се основава на предимствата на всеки компонент в комплексната терапия на наранявания на колянния лигамент. Най-често срещаните консервативни методи са:
След нараняване трябва да се окаже първа помощ, за да се намали до минимум увреждането на тъканите и да се купи време за преглед при лекар. Има прости насоки, които всеки трябва да знае. Дейностите за самопомощ включват:
В бъдеще е невъзможно да се отложи посещението при лекаря, тъй като от това зависи скоростта на възстановяване и липсата на нежелани рискове..
Приемът на лекарства в острия стадий на увреждане може да намали болката, да облекчи възпалението и подуването. В допълнение, лекарствата подобряват заздравяването на тъканите и създават благоприятни условия за по-бързо възстановяване на ставната функция. Лекарят предписва следните лекарства:
В острия период употребата на лекарства в инжекции е оправдана и тъй като симптомите отшумят, можете да преминете към прием на таблетни форми. Има много лекарства за локално приложение (мехлеми, гелове), които могат да се използват за разкъсани връзки на коляното. От тях могат да се разграничат Долобене, Никофлекс, Меновазин, Апизартрон.
Използването им обаче е ограничено от необходимостта от обездвижване на ставата. Но след отстраняване на мазилката, втриването на лекарства в коляното ще помогне за ускоряване на възстановяването..
Можете сами да приемате лекарства само по указание на лекар - игнорирането на препоръките може да доведе до неблагоприятни последици.
Физиотерапията има голямо значение в комплекса от консервативни мерки и като компонент на рехабилитацията след операция. Някои методи работят добре с лекарства, използвани веднага след нараняване.
Други са приложими само след премахване на оток и възпаление. Всички обаче имат положителен ефект върху меките тъкани, подобрявайки биохимичните процеси, микроциркулацията, като по този начин насърчават заздравяването. В случай на разкъсвания на лигаменти се препоръчва да се подложи на курс на лечение със следните процедури:
Физическото въздействие върху увредената тъкан засилва ефекта от лечението с лекарства и ускорява възстановяването от нараняване. За да получите максимален резултат от процедурите, е необходимо да се спазват всички препоръки на физиотерапевта, който ще избере оптималните методи, като вземе предвид характеристиките на тялото на пациента.
Сред рехабилитационните мерки се отделя специално място на терапевтичната гимнастика и масажа. В този случай е необходим постепенен ефект - за да не се навреди на повредената става. Можете да започнете класове след елиминиране на острите последици от нараняването, дори в периода на обездвижване.
На този етап се извършва гимнастика за незасегнатия крайник, както и упражнения в глезенните и тазобедрените стави на засегнатата страна. Показан е и масаж на свободните зони на бедрото и подбедрицата..
Възможно е да се развие увредената колянна става не по-рано от 3-6 седмици, в зависимост от тежестта на увреждането на лигаментния апарат. В началото упражненията са пасивни, а след това преминават към активни упражнения. Периартикуларен масаж може да се направи и след отстраняване на мазилката.
Ранното активиране на двигателната функция на долния крайник е предпоставка за успешното лечение на разкъсвания на лигаментите. Това помага да се предотврати загубата на мускули и развитието на скованост на ставите..
При изразено разкъсване на колянните връзки, особено ако са ранени няколко структури, включително менискуса и ставната капсула, е необходимо хирургична корекция на патологията. Неефективността на консервативните мерки в случай на по-лека нестабилност също диктува необходимостта от операция.
В момента те предпочитат минимално инвазивните артроскопски методи на лечение, които имат редица предимства пред традиционните:
Операцията се извършва с помощта на микроинструментация под контрола на видео оборудване. Той се състои в зашиване на повредените лигаментни влакна, фиксирането им в анатомично правилното положение.
След това тъканите заздравяват с образуването на белег на съединителната тъкан, което не влияе на последващи движения в ставата. В края на операцията колянната става се обездвижва с мазилка.
Използването на физиотерапия, терапевтични упражнения и масаж след операция може да ускори възстановяването и да възстанови напълно функцията на крайника.
Рехабилитацията при нестабилност на коляното продължава не повече от 6-8 седмици.
Навременното лечение на наранявания на коляното с помощта на високоефективни съвременни методи позволява на ставата да се върне на сила и да я стабилизира в предишното си състояние. Това ще върне пациента към активен живот без страх за всяко движение..
Болката и дискомфортът във всяка част на тялото затруднява изпълнението на прости задачи у дома и на работното място. Болката в краката и слабостта в коленете значително намалява качеството на живот. Това са признаци на развиващи се заболявания на опорно-двигателния апарат или симптоми на други сериозни здравословни проблеми. След като идентифицира причината, е по-лесно да се отстрани..
Всяко сериозно заболяване започва с лек дискомфорт, който постепенно се увеличава и обрасва с допълнителни симптоми. Слабостта и умората в коленете, принуждавайки да правите почивки от ходене и извършване на други физически дейности, са придружени от симптоми:
Диагнозата зависи от това кои симптоми са по-изразени. Спортистите и хората, които се занимават с любителски спорт изпитват подобни усещания след продължителна тренировка или след нараняване на коляното. Симптомите се засилват с промяна на времето, климата и след това отшумяват. Това са физиологични процеси, които рядко се свързват със сериозно заболяване..
Рисковата група за развитие на патологии на колянната става включва възрастните хора и тези, които са били ангажирани с тежък физически труд с прехвърляне на тежести от дълго време. С течение на времето хрущялната тъкан става по-тънка, ставата губи калций, тежест, болка се развива, краката в коленете отстъпват.
Понякога децата се оплакват от подобни симптоми. Това се дължи на предишни инфекциозни заболявания, например, стафилококова болка в гърлото. Лекарите диагностицират ревматоиден артрит чрез биохимичен кръвен тест, ултразвук, преглед.
Предпоставките за развитие на симптоми на тежест, слабост и умора в коленете са свързани с общите заболявания на опорно-двигателния апарат, централната нервна система и промените в ендокринната система. Често това състояние има генетичен модел на произход..
Заболяванията на костите и ставите се развиват бавно, над 10 години или повече. Появяват се в началото с лека болка и дискомфорт, които изчезват след почивка или хапчета за болка.
Причините за слабост в коленете са свързани със следните състояния:
Остеохондрозата е заболяване на гръбначните дискове, придружено от бавното им унищожаване. Придава слабост в коленете и ръцете, което е особено често при възрастни хора. Походката на човек се променя, той бързо се изморява, търси се да намери подкрепа за почивка.
В началните етапи ревматизмът е придружен от повишаване на телесната температура, втрисане и болки в ставите. Към дискомфорта в коленете се добавя тежест и болка в областта на лакътната става и китката. Ръцете и краката са "усукани". Ако болестта не се лекува със специални лекарства, има голяма вероятност от развитие на деформация на ставите..
Артроза - дава ярка картина на болката при ходене, свързана с растежа на съединителната и костната тъкан. Постепенно ставата става обездвижена, при ходене кракът в коляното отстъпва, човек може да падне.
Един от симптомите, който ясно говори за артроза, е силната болка през нощта, предотвратяваща съня.
Остеопорозата се проявява и като умора в коленете, а в тежки случаи - фрактури. Заболяването се свързва с изтъняване на хрущялната тъкан и загуба на калций, който е отговорен за плътността на костите. В резултат на това при всяко натоварване, включително при ходене, се усеща болка, на човека му се струва, че коленете горят и те се пукат отвътре.
Лумбалната херния, когато расте, нарушава нервните окончания. Заболяването може понякога да дава остра болка в колянните стави и крака като цяло. В резултат на това при ходене кракът се счупва в коляното.
Заболяванията на опорно-двигателния апарат се основават на следните разпоредителни фактори:
Колкото повече фактори влияят на организма, толкова по-голяма е вероятността от развитие на заболявания в млада възраст..
При жените работата на някои органи и системи е под контрола на ендокринната система, в частност на щитовидната жлеза. Артрозата, болката и слабостта в мускулите и ставите са следствие от недостатъчния синтез на хормоните на щитовидната жлеза. Тя е отговорна и за метаболитните процеси, чийто дисбаланс води до развитие на захарен диабет - още една причина краката да се закопчават в коленете при ходене. Това са признаци на нарушение в доставката на хранителни вещества към мускулите, което води до изтръпване и отслабване..
Липсата на хормони на щитовидната жлеза провокира бърза загуба на калций в човешката костна тъкан. Мускулно-скелетната система реагира на това явление с обща умора, бърза умора по време на физически натоварвания, половината от които пада върху коленните стави. В допълнение към слабостта човек усеща болка в мускулите на областта на подбедрицата и бедрата. Прекъсванията в работата на надбъбречните жлези и панкреаса влошават хода на заболяването.
Тази група включва разширени вени и съдова дистония. При такива патологии общата симптоматика се допълва от дърпащи болки в долните крайници, които изчезват след продължителна почивка. След натоварване е трудно човек да изправи и изпъне крака си, боли.
При VSD, в допълнение към слабостта на крайниците, общата умора се появява дори в сутрешните часове след сън. Човек страда от често главоболие, повишено изпотяване. Всичко това показва слаб съдов тон. Лекарят може да подозира връзка между VSD и дискомфорт в колянните стави по следните характерни признаци:
При разширени вени дърпащите болки и яркият венозен модел на краката се присъединяват към слабостта. Състоянието на пациента се подобрява след почивка, лек масаж, хладен душ.
Поражението на нервните окончания на гръбначния мозък и мозъка води до нарушаване на двигателната активност на горните и долните крайници. Такива заболявания включват:
Такива заболявания се проявяват ясно, а усложненията върху опорно-двигателния апарат са вторични признаци..
С оглед на повишена емоционалност, намалена устойчивост на стрес, хронична умора, човек често се оплаква, че краката му са валени и отстъпват на коленете. Това е временно явление, което изисква само корекция на емоционалния фон и няма сериозни последици за здравето.
Има набор от взаимосвързани симптоми, които са най-изразени, за които лекарят може бързо да постави предварителна диагноза и да предпише лечение. Тези симптоми включват:
Оплакванията на пациентите дават възможност на лекаря да предпише необходимия преглед за окончателната диагноза.
За да разберете причините за умората и слабостта в краката, е необходимо да се свържете с редица специалисти: ортопед, хирург, невролог, ендокринолог, гинеколог, терапевт, кардиолог, ревматолог. За да поставите диагноза, трябва да преминете редица тестове:
На пациента се препоръчва да посети стаята за ултразвук, ЯМР и КТ, да направи рентген на коленните стави. Ако е необходимо, се предписва пункция на ставната течност.
Когато се установи причината за заболяването и се назначи лечение, се препоръчва курс за облекчаване на болката и противовъзпалителни хапчета или инжекции за облекчаване на симптомите в колянната става. Местните анестетични и затоплящи мехлеми и гелове имат добър ефект..
Систематичната слабост и болка в крайниците е причина да се подложите на сериозен преглед. Колкото по-рано се установят причините за промени, толкова по-лесно и по-ефективно е лечението, чиято основна задача не е да се облекчат симптомите, а да се предотврати разрушаването на тъканите и развитието на усложнения.
Предотвратяването на заболявания на долните крайници и цялата опорно-двигателна система се свежда до активен начин на живот, правилно хранене, контрол на кръвното налягане и навременно лечение на инфекции. В този режим човек може да забави появата на проблеми с двигателния апарат с много години..
Парезата на краката е силна слабост в мускулите на краката. Поради дефект кракът не се издига нагоре и изпъква при ходене. Други имена за това състояние са "увиснал" или "конски крак", "парализа на стъпалото".
Заболяването често започва с остра болка в гърба, след това се спуска под коляното. Скоро след това болката отшумява и кракът престава да се движи и виси при ходене. Човек трябва да вдигне крака си високо, за да не се влачи по пода. Кракът може да се обърне навън или навътре, поради това за пациента е по-трудно да ходи, има риск от падане. Човек с пареза на крака не може да стои и да ходи по петите.
Човек с пареза на стъпалото развива „походка на петел“: пациентът повдига високо крака си или го влачи по пода. Човек може да се адаптира по различен начин: той поставя единия си крак върху пръста на крака, докато бедрата се издига силно. Или силно разпере крака, за да не повдигне високо бедрото. Поради пареза на екстензорите стъпалото не се повдига, плеска се при ходене, огъва се над 90%.
Без преглед на лекар и навременно лечение, заболяването може да доведе до "парализа на крака" и други усложнения.
С напредването на заболяването симптомите се засилват и причиняват усложнения. Пациентът има намаление на мускулната сила в краката.
Без лечение на усложнения, кракът на конете може да доведе до деформация на стъпалото. Отначало е лесно да върнете крака в правилната позиция, но с течение на времето без фиксация ще става все по-трудно. За да се предотврати деформация на стъпалото, е необходимо да се определи причината за дефекта възможно най-скоро: това може да бъде заболявания на гръбначния стълб или последици от нараняване на мускулите.
В тежки случаи пациентът развива парализа на стъпалото, той не може да ходи самостоятелно. При паралитичната форма на заболяването е важно навреме да фиксирате стъпалото в правилната позиция, за да не разваляте формата на крака. За да направите това, използвайте ортопедични обувки и други устройства..
Ако се консултирате навреме с лекар и започнете лечението на „увисналия крак“, пациентът отново ще може да се движи свободно.
Бих искал да напиша искрените си думи на благодарност към лекаря на клиниката "Здравна работилница" Валери Владимирович Баратов! Няма да оценявам професионалните ви умения, вие сте не само талантлив лекар, но и истински човек. Вие станахте лекар, който нашето семейство винаги ще помни и благодари. Оставихте любим човек в нашето семейство, удължавайки живота му и давайки възможност на нашите деца и внуци все още да усещат топлината на любим човек. Благодаря, че избрахте тази трудна професия! За вашата смелост! Желаем ви истинско щастие.
Ако предният крак не се движи и ви е трудно да ходите, вижте специалист. Лекарят в клиниката за здравни работилници в Санкт Петербург ще проведе цялостен преглед и ще определи какво е причинило парезата на стъпалото. Можете да помогнете на лекаря си, ако си спомняте кога за първи път сте почувствали слабост в крака си. Използваме следните методи за диагностика:
Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точна и фактическа.
Имаме строги указания за подбора на източници на информация и свързваме само реномирани уебсайтове, академични изследователски институции и, където е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и т.н.) са връзки за кликване към такива проучвания.
Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или съмнително по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.
Разстройство при ходене с дисфункция на аферентните системи
Нарушенията на походката могат да бъдат причинени от разстройство на дълбоката чувствителност (чувствителна атаксия), вестибуларни нарушения (вестибуларна атаксия), зрително увреждане.
Разстройство при ходене при нарушения в движението
Нарушенията при ходене могат да съпътстват разстройства на движението, произтичащи от заболявания на мускулите, периферните нерви, гръбначните корени, пирамидалните пътища, мозъчния мозък и базалните ганглии. Непосредствените причини за нарушено ходене могат да бъдат мускулна слабост (например с миопатии), хлабава парализа (с полиневропатии, радикулопатии, лезии на гръбначния мозък), скованост поради патологична активност на периферни моторни неврони (с нейомиотония, синдром на твърда личност и др.), Пирамидален синдром (спастичен парализа), мозъчна атаксия, хипокинезия и ригидност (с паркинсонизъм), екстрапирамидна хиперкинеза.
Нарушения на походката с мускулна слабост и хлабава парализа
Първичните мускулни лезии обикновено причиняват симетрична слабост в проксималните крайници, с валяща се походка ("патица"), която е пряко свързана със слабостта на глутеалните мускули, неспособна да фиксира таза, когато противоположният крак се движи напред. За увреждане на периферната нервна система (например при полиневропатия) парезата на дисталните крайници е по-характерна, в резултат на което краката висят надолу и пациентът е принуден да ги повдигне високо, за да не се хване на пода. При спускане на крака кракът се клати по пода (стъпка или походка "петел"). С поражението на удебеляването на гръбначния мозък, горните лумбални корени, лумбалния плексус и някои нерви е възможна слабост в проксималната част на крайниците, което също ще се прояви с походка с въртене.
Нарушения на походката при спастична парализа
Особеностите на походката при спастична пареза (спастична походка), причинена от увреждане на пирамидалните тракти на нивото на мозъка или гръбначния мозък, се обясняват с преобладаването на тонуса на мускулите на екстензора, в резултат на което кракът е удължен в колянната и глезенната става и следователно е удължен. С хемипареза, поради инсталирането на екстензор на крака, пациентът е принуден, привеждайки крака напред, да извърши люлеещо се движение под формата на полукръг, докато тялото се накланя донякъде в обратна посока (походка на Вернике-Ман). С по-ниска спастична парапареза пациентът ходи бавно, на пръстите на краката, кръстосвайки краката си (поради повишаване на тонуса на аддукторните мускули на бедрата). Той е принуден да се разтърси, за да направи една стъпка след друга. Походката става напрегната, бавна. Нарушаването на походката при спастична парализа зависи както от тежестта на парезата, така и от степента на спастичност. Една от честите причини за спастична походка при възрастни хора е спондилогенната цервикална миелопатия. Освен това е възможно с инсулти, тумори, травматично увреждане на мозъка, церебрална парализа, демиелинизиращи заболявания, наследствена спастична парапареза, фуникуларна миелоза.
Разстройства при ходене при паркинсонизъм
Нарушенията при ходене при паркинсонизъм са свързани най-вече с хипокинезия и постурална нестабилност. Паркинсонизмът се характеризира особено с трудности в започването на ходене, намаляване на скоростта му и намаляване на дължината на крака (микробазия). Намаляването на височината на крака води до разбъркване. Площта на опора при ходене често остава нормална, но понякога намалява или леко се увеличава. При болестта на Паркинсон, поради преобладаването на тонуса в програмиращите (флексорни) мускули, се формира характерна „молителна поза“, която се характеризира с наклоняване на главата и багажника напред, леко огъване в колянните и тазобедрените стави, прилепване на ръцете и бедрата. Ръцете са притиснати към тялото и не участват в ходенето (ахеирокинеза).
В напреднал стадий на болестта на Паркинсон често се отбелязва феноменът на замръзване - внезапна краткотрайна (най-често от 1 до 10 s) блокада на движението. Замразяванията могат да бъдат абсолютни или относителни. Абсолютното замръзване се характеризира с прекратяване на движението на долните крайници (стъпалата "се придържат към пода"), в резултат на което пациентът не може да помръдне. Относителното замръзване се характеризира с внезапно намаляване на дължината на крака с преход към много къс, разбъркващ се крачка или стопиращо движение на краката на място. Ако тялото продължава да се движи напред по инерция, съществува опасност от падане. Замръзването се случва най-често в момента на преминаване от една програма за ходене в друга: в началото на ходене („забавяне на старта“), при завъртане, преодоляване на препятствие, например, праг, преминаване през врата или тесен отвор, пред вратата на асансьора, при влизане в ескалатор, внезапен вик и т.н. Най-често втвърдяването се развива на фона на отслабване на ефекта на лекарствата леводопа (по време на "изключен" период), но с течение на времето при някои пациенти те започват да се проявяват по време на "включен" период, понякога се засилват под въздействието на прекомерна доза леводопа. Пациентите са в състояние да преодолеят замръзването, като преминат през всяка пречка, правят необичайно движение (например танцуват) или просто направят крачка встрани. Въпреки това, много пациенти със задръствания развиват страх от падане, което ги принуждава силно да ограничат ежедневните си дейности..
В късния стадий на болестта на Паркинсон може да се развие друг вид епизодично разстройство на походката - ходене по ходене. В този случай способността за поддържане на центъра на тежестта на тялото в зоната на опора е нарушена, в резултат на това тялото се измества напред и за да се поддържа баланс и да се избегне падане, пациентите, опитвайки се да "наваксат" центъра на тежестта на тялото, са принудени да ускоряват (задвижването) и могат неволно да преминат към бързо кратка стъпка. Тенденцията към втвърдяване, ходене по копаене, задвижване, падане корелира с повишена променливост в дължината на крака и тежестта на когнитивните увреждания, особено на фронталния тип.
Изпълнението на познавателни задачи и дори просто говорене при ходене (двойна задача), особено в късния стадий на заболяването при пациенти с когнитивни увреждания, води до спиране на движението - това показва не само определен дефицит на когнитивни функции, но и че те участват в компенсация на статолокомоторен дефект (в допълнение, това отразява общ модел, присъщ на болестта на Паркинсон: от 2 едновременно изпълнени действия, по-автоматизираното се извършва по-лошо). Спирането на ходенето при опит за второ действие в същото време предсказва повишен риск от падания.
За повечето хора с болестта на Паркинсон, ходенето може да се подобри чрез използване на визуални сигнали (като контрастни напречни ивици, рисувани на пода) или слухови сигнали (ритмични команди или звук на метроном). В същото време се отбелязва значително увеличение на дължината на крачка, когато се приближава до нормални стойности, но скоростта на ходене се увеличава само с 10-30%, главно поради намаляване на честотата на стъпките, което отразява дефектността на моторното програмиране. Подобряването на походката от външни стимули може да зависи от активирането на системи, включващи мозъчния мозък и премоторния кортекс, за да се компенсира дисфункцията на базалните ганглии и асоциираната моторна кора..
При многосистемни дегенерации (мултисистемна атрофия, прогресивна супрануклеарна парализа, кортикобазална дегенерация и др.) Изразените нарушения на походката със замръзване и падане се появяват на по-ранен етап, отколкото при болестта на Паркинсон. При тези заболявания, както и в късния стадий на болестта на Паркинсон (вероятно като холинергичните неврони в педункулопонтиновото ядро се израждат), нарушенията на походката, свързани със синдрома на паркинсонизма, често се допълват от признаци на фронтална дисбазия и с прогресираща супрануклеарна парализа, подкорова астазия.
Разстройства при ходене при мускулна дистония
Дистоничната походка е особено честа при пациенти с идиопатична генерализирана дистония. Първият симптом на генерализирана дистония обикновено е дистония на стъпалото, характеризираща се с плантарна флексия, прибиране на стъпалото и тонично удължаване на големия пръст, които се появяват и се влошават при ходене. Впоследствие хиперкинезата постепенно се генерализира, разпространявайки се до аксиалните мускули и горните крайници. Описани са случаи на сегментна дистония, включваща главно мускулите на багажника и проксималните крайници, което се проявява чрез рязък преден завой на багажника (дистонична камптокормия). Когато се използват коригиращи жестове, както и при бягане, плуване, ходене назад или други необичайни условия за ходене, дистоничната хиперкинеза може да намалее. Изборът и започването на постурални и локомоторни синергии при пациенти с дистония са запазени, но тяхното изпълнение е дефектно поради нарушена селективност на мускулното засягане.
Разстройства при ходене с хорея
При хорея нормалните движения често се прекъсват от поток от бързи, хаотични потрепвания, включващи багажника и крайниците. По време на ходене краката могат внезапно да се огънат в коленете или да се издигнат нагоре. Опитът на пациента да придаде на хоричните потрепвания вид на доброволни целесъобразни движения води до претенциозна, „танцуваща“ походка. Опитвайки се да поддържат равновесие, пациентите понякога ходят по-бавно, краката са широко раздалечени. Изборът и започването на постурални и локомоторни синергии се запазват при повечето пациенти, но тяхното прилагане е трудно поради налагането на неволни движения. При болестта на Хънтингтън в допълнение се откриват компоненти на паркинсонизъм и фронтална дисфункция, което води до нарушена постурална синергия, намаляване на дължината на крака, скорост на ходене и дискоординация..
Нарушения на походката при други хиперкинези
В случай на действие миоклонус, равновесието и ходенето рязко се нарушават поради масивно потрепване или краткотрайно спиране на мускулния тонус, които се появяват при опит да се опират на краката. При ортостатичен тремор в изправено положение се забелязват високочестотни трептения в мускулите на багажника и долните крайници, които нарушават поддържането на равновесие, но изчезват при ходене, въпреки това, започването на ходене може да бъде трудно. Приблизително една трета от пациентите с есенциален тремор проявяват нестабилност при ходене в тандем, което ограничава ежедневната активност и може да отразява мозъчната дисфункция. Причудливите промени при ходене са описани при тардивна дискинезия, което усложнява използването на невролептици.
Нарушения при ходене при церебеларна атаксия
Характерна особеност на мозъчната атаксия е увеличаване на зоната на опора както при стоене, така и при ходене. Често се наблюдава люлеене в странична и предно-задна посока. В тежки случаи при ходене и често в покой се наблюдават ритмични вибрации на главата и багажника (титубация). Стъпките са неравномерни както по дължина, така и по посока, но средно дължината и честотата на крачките намаляват. Елиминирането на зрителния контрол (затваряне на очите) има малък ефект върху тежестта на нарушенията в координацията. Постуралните синергии имат нормален латентен период и временна организация, но тяхната амплитуда е прекомерна, така че пациентите могат да паднат в обратна посока, в която първоначално са се отклонили. Леката церебеларна атаксия може да се открие при тандемно ходене. Нарушенията при ходене и постурална синергия са най-изразени с увреждане на средната структура на малкия мозък, докато дискоординацията в крайниците може да бъде минимално изразена.
Церебеларната атаксия може да бъде причинена от мозъчна дегенерация, тумори, паранеопластичен синдром, хипотиреоидизъм и др..
Спастичността в краката и церебеларната атаксия могат да се комбинират (спастично-атактична походка), което често се наблюдава при множествена склероза или черепно-гръбначни аномалии.
Интегративни (първични) разстройства при ходене
Интегративните (първични) разстройства на походката (нарушения на походката от по-висок клас) най-често се появяват в напреднала възраст и не са свързани с други нарушения в движението или сетивата. Те могат да бъдат причинени от увреждане на различни връзки на кортикално-подкортикалния моторен кръг (фронтална кора, базални ганглии, таламус), фронтално-мозъчни връзки, както и мозъчно-гръбначните системи и лимбичните структури, функционално свързани с тях. Поражението на различни връзки на тези кръгове в някои случаи може да доведе до преобладаване на дисбалансите с отсъствието или неадекватността на постуралната синергия, в други случаи - до преобладаването на нарушения на започване и поддържане на ходенето. Въпреки това, най-често се наблюдава комбинация от двата вида нарушения в различни пропорции. В тази връзка разпределението на отделни синдроми в рамките на нарушения в ходенето на високо ниво е условно, тъй като границите между тях не са достатъчно ясни и с напредването на заболяването един от синдромите може да се превърне в друг. Освен това при много заболявания нарушенията на походката на високо ниво се наслагват на синдроми на по-ниско и средно ниво, което значително усложнява цялостната картина на нарушенията в движението. Независимо от това, подобен подбор на отделни синдроми е оправдан от практическа гледна точка, тъй като позволява да се наблегне на водещия механизъм на разстройства при ходене..
Нарушенията на интегративната походка са значително по-променливи и зависят от ситуацията, повърхностните свойства, емоционалните и когнитивните фактори, отколкото разстройствата на долното и средното ниво. Те са по-малко податливи на корекция поради компенсаторни механизми, неадекватността на които е именно тяхната характерна черта. Болести, проявяващи интегративни разстройства при ходене
Съдови лезии на мозъка
Исхемични и хеморагични инсулти с увреждане на челните лобове, базални ганглии, средния мозък или техните връзки. Дисциркулаторна енцефалопатия (дифузна исхемична лезия на бялото вещество, лакунарен статус)
Прогресивна супрануклеарна парализа, мултисистемна атрофия, кортикобазална дегенерация, деменция на тялото на Lewy, болест на Паркинсон (късен стадий), фронтотемпорална деменция, болест на Алцхаймер, ювенилна болест на Хънтингтън, хепатолентикуларна дегенерация. Идиопатични дисбазии
Инфекциозни заболявания на централната нервна система
Болест на Кройцфелт-Якоб, невросифилис, ХИВ енцефалопатия
Тумори на фронталната и дълбоката локализация
Случаите на нарушения на походката на високо ниво в миналото многократно са били описвани под различни имена - „апроксия на походката“, „астазия-абазия“, „челна атаксия“, „магнитна походка“, „паркинсонизъм на долната половина на тялото“ и др. J.G. Nutt et al. (1993) идентифицира 5 основни синдрома на нарушения на походката на високо ниво: предпазлива походка, нарушение на челната походка, нарушение на челния баланс, нарушение на подкорковия баланс и изолирано нарушаване на започването на походката. Има 4 варианта на интегративни разстройства при ходене.
Сенилната дисбазия е най-често срещаният вид нарушение на походката в напреднала възраст. Характеризира се с скъсяване и забавяне на крачка, несигурност при завъртане, леко увеличаване на зоната на опора, лека или умерена постурална нестабилност, която ясно се проявява само при завъртане, натискане на пациента или стоене на единия крак, както и когато сензорната аферентация е ограничена (например при затваряне на очите). При завиване естествената последователност на движенията се нарушава, в резултат на което те могат да се извършват от цялото тяло (en block). При ходене краката са леко огънати в тазобедрените и коленните стави, тялото е наклонено напред, което увеличава стабилността.
По принцип сенилната дисбазия трябва да се разглежда като адекватен отговор на възприемания или действителен риск от падане. Така, например, здрав човек ходи по хлъзгав път или в абсолютна тъмнина, страхувайки се да се подхлъзне и да загуби равновесие. В напреднала възраст дисбазията възниква като реакция на свързано с възрастта понижение на способността да се поддържа баланс или да се адаптират синергиите към характеристиките на повърхността. В същото време основните постурални и локомоторни синергии остават непокътнати, но поради ограничаването на физическите възможности те не се използват толкова ефективно, колкото преди. Като компенсаторен феномен, този вид разстройство при ходене може да се наблюдава при различни заболявания, които ограничават движението или увеличават риска от падания: ставни лезии, тежка сърдечна недостатъчност, дисциркулаторна енцефалопатия, дегенеративна деменция, вестибуларна или мултисензорна недостатъчност, както и обсесивен страх от загуба на равновесие (астазобазофобия). Неврологичното изследване не разкрива фокални симптоми в повечето случаи. Тъй като сенилна дисбазия често се наблюдава при здрави възрастни хора, тя може да се счита за възрастова норма, ако не води до ограничаване на ежедневната активност на пациента или пада. В същото време трябва да се има предвид, че степента на ограничаване на ежедневната активност често зависи не толкова от истински неврологичен дефект, колкото от тежестта на страха от падане..
Имайки предвид компенсаторния характер на сенилна дисбазия, възлагането на този тип промяна при ходене до най-високо ниво, което се характеризира с ограничаване на възможностите за адаптация, е произволно. Сенилната дисбазия отразява увеличаването на ролята на съзнателния контрол и по-високите мозъчни функции, по-специално на вниманието, в регулирането на ходенето. С развитието на деменцията и отслабването на вниманието може да се появи по-нататъшно забавяне на походката и нарушена стабилност, дори при липса на първични двигателни и сензорни увреждания. Сенилната дисбазия е възможна не само в напреднала възраст, но и при по-млади хора, много автори смятат, че е за предпочитане да се използва терминът "внимателно ходене".
Субкортикалната астазия се характеризира с грубо нарушение на постуралната синергия, причинено от увреждане на базалните ганглии, средния мозък или таламуса. Поради недостатъчни постурални синергии ходенето и стоенето са трудни или невъзможни. Когато се опитвате да се изправите, центърът на тежестта не се измества към новия център на опора, вместо това багажникът е отклонен назад, което води до падане на гърба. Когато е неуравновесен без опора, пациентът пада като трион. Синдромът може да се основава на нарушение на ориентацията на тялото в пространството, поради което постуралните рефлекси не се включват навреме. Започването на ходене при пациенти не е трудно. Дори ако тежката постурална нестабилност прави независимото ходене невъзможно, с подкрепата на пациента той е в състояние да премине и дори да ходи, докато посоката и ритъмът на стъпките остават нормални, което показва относителната безопасност на локомоторните синергии. Когато пациентът лежи или седи и изискванията за постурален контрол са по-малки, той може да прави нормални движения на крайниците..
Субкортикалната астазия се среща остро с едно- или двустранни исхемични или хеморагични лезии на външните части на тектума на средния мозък и горните части на поните, горната част на задните странично ядро на таламуса и прилежащото бяло вещество, базалните ганглии, включително глобусния палидус и черупката. При едностранно увреждане на таламуса или базалните ганглии, когато се опитвате да станете, а понякога и в седнало положение, пациентът може да се отклони и да падне на контралатералната страна или назад. При едностранна лезия симптомите обикновено се регресират в рамките на няколко седмици, но при двустранна лезия тя е по-устойчива. Постепенното развитие на синдрома се наблюдава с прогресираща супрануклеарна парализа, дифузна исхемична лезия на бялото вещество на полукълба, нормотензивна хидроцефалия.
Фронтална (фронто-субкортикална) дисбазия
Първичните нарушения на походката с лезии на подкортикални структури (подкорова дисбазия) и фронтални лобове (фронтална дисбазия) са клинично и патогенетично сходни. Всъщност те могат да се разглеждат като единичен синдром. Това се дължи на факта, че фронталните лобове, базалните ганглии и някои структури на средния мозък образуват една единствена регулационна верига, а когато са повредени или разединени (поради участието на пътищата, които ги свързват в бялото вещество на полукълба), могат да възникнат подобни нарушения. Феноменологично субкортикалната и фронталната дисбазия са разнообразни, което се обяснява с участието на различни подсистеми, които осигуряват различни аспекти на ходене и поддържане на равновесие. В тази връзка има няколко основни клинични варианта на дисбазия..
Първият вариант се характеризира с преобладаването на нарушено начало и поддържане на опорно-двигателния акт при липса на изразени постурални нарушения. Когато се опитвате да започнете да ходите, краката на пациента "растат" до пода. За да направят първата стъпка, те трябва да се преместят от крак на крак за дълго време или да „замахнат“ с тялото и краката. Синергиите, които обикновено задвижват и придвижват центъра на тежестта на тялото към единия крак (за да освободят другия за люлеенето), често са неефективни. След като първоначалните трудности са преодолени и пациентът въпреки това се е преместил, той прави няколко пробни малки разбъркващи се стъпки или стъпки на място, но постепенно стъпките му стават по-уверени и дълги, а краката му все по-лесно се откъсват от пода. Въпреки това, при завъртане, преодоляване на препятствие, преминаване през тесен отвор, който изисква превключване на моторната програма, отново може да възникне относително (стопване) или абсолютно замръзване, когато краката изведнъж „растат“ на пода. Както при болестта на Паркинсон, замразяването може да бъде преодоляно чрез преминаване на патерица или пръчка, заобикаляне (например, преместване встрани) или използване на ритмични команди, броене на глас или ритмична музика (например марш).
Вторият вариант на фронтално-субкортикална дисбазия съответства на класическото описание на marshe a petit pas и се характеризира с кратка стъпка на разбъркване, която остава постоянна през целия период на ходене, като по правило няма ясно изразено забавяне на старта и тенденция към замръзване.
С напредването на заболяването и двата описани варианта могат да се трансформират в третия, най-пълният и развит вариант на фронто-субкортикална дисбазия, при който се наблюдава комбинация от нарушено начало и замръзване при ходене с по-изразени и постоянни промени в схемата на ходене, умерена или тежка постурална нестабилност. Често се отбелязва асиметрията на ходенето: пациентът прави крачка с водещия крак и след това вече се придърпва към него, понякога на няколко стъпки, вторият крак, докато водещият крак може да се промени, а дължината на стъпките е много променлива. При завъртане и преодоляване на препятствията, трудността при ходене рязко се увеличава и следователно пациентът може отново да започне да тъпче или замръзва. Поддържащият крак може да остане на мястото си, докато другият предприема серия от малки стъпки.
Характеризира се с повишена променливост на параметрите на стъпките, загуба на способността за произволно регулиране на скоростта на ходене, дължина на крака, височина на повдигане на краката, в зависимост от естеството на повърхността или други обстоятелства. Страхът от падания, който се появява при повечето от тези пациенти, засилва ограничението на мобилността. В същото време, в седнало или легнало положение, такива пациенти са в състояние да имитират ходенето. Други разстройства на движението може да липсват, но в някои случаи се наблюдават субкортикална дисбазия, брадикинезия, дизартрия, регулаторни когнитивни нарушения, афективни разстройства (емоционална лабилност, притъпяване на афект, депресия). С фронтална дисбазия, в допълнение, деменция, често уриниране или инконтиненция на урина, изразен псевдобулбарен синдром, фронтални признаци (паратония, хващащ рефлекс), пирамидални знаци.
Походката с фронтална и подкорова дисбазия е много подобна на паркинсонова. В същото време в горната част на тялото няма прояви на паркинсонизъм с дисбазия (изражението на лицето остава живо, само понякога те са отслабени от съпътстващата надядрена недостатъчност на лицевите нерви; движенията на ръцете при ходене не само не намаляват, но понякога стават още по-енергични, тъй като с тяхна помощ пациентът се опитва да балансира тялото по отношение на центъра на тежестта или да премести краката, „прилепени“ към пода), поради което този синдром се нарича „паркинсонизъм на долната част на тялото“. Независимо от това, това не е вярно, а псевдопаркинсонизъм, тъй като възниква при липса на основните му симптоми - хипокинезия, ригидност, тремор в покой. Въпреки значително намаляване на дължината на крака, зоната на опора по време на дисбазия, за разлика от паркинсонизма, не намалява, а се увеличава, тялото не се накланя напред, а остава изправено. Освен това, за разлика от паркинсонизма, често се наблюдава външно въртене на краката, което допринася за повишаване на стабилността на пациентите. В същото време с дисбазия, про, ретропулсия, стъпка на копчене се отбелязват много по-рядко. За разлика от пациентите с болестта на Паркинсон, пациентите с дисбазия, докато седят или легнат, са в състояние да имитират бързо ходене..
Механизмът на прекъсване на започването на ходене и замръзване при фронтална и подкорова дисбазия остава неясен. Д.Е. Дени-Браун (1946) вярва, че нарушеното начало на походката е причинено от дезинхибиране на примитивния "хващащ" рефлекс на краката. Съвременните неврофизиологични данни ни позволяват да разгледаме тези разстройства като дезавтоматизация на двигателния акт, причинени от елиминирането на низходящите улесняващи влияния от фронтостриаталния кръг върху локомоторните механизми на гръбначния мозък и дисфункцията на ядрото на педункулопонтин, докато нарушенията в контрола върху движенията на багажника могат да играят решаваща роля..
Подкоровата дисбазия може да се развие с множество субкортикални или единични удари, включващи „стратегическия“ във връзка с опорно-двигателните функции на зоната на средния мозък, глобус палидус или черупка, дифузни лезии на бялото вещество на полукълба, невродегенеративни заболявания (прогресивна надядрена парализа, мултисистемна атрофия и др.), Постхалопатия, нормотензивна хидроцефалия, демиелинизиращи заболявания. Малките инфаркти по границата на средния мозък и понс в проекцията на ядрото на педункулопонтин могат да причинят комбинирани нарушения, които комбинират признаци на подкорова дисбазия и подкорова астазия.
Фронтална дисбазия може да възникне при двустранни лезии на медиалните части на фронталните лобове, по-специално със сърдечни пристъпи, причинени от тромбоза на предната церебрална артерия, тумори, субдурален хематом, дегенеративни лезии на фронталния лоб (например с фронтално-темпорална деменция). Ранното развитие на нарушения на походката е по-често при съдова деменция, отколкото при болестта на Алцхаймер. Независимо от това, в напреднал стадий на болестта на Алцхаймер, фронтална дисбазия се открива при значителна част от пациентите. По принцип фронталната дисбазия най-често се проявява не с фокални, а с дифузно или мултифокално увреждане на мозъка, което се обяснява с излишъка на системи за регулиране на походката, които комбинират фронталните лобове, базалните ганглии, мозъчната и мозъчния стволови структури.
Сравнението на клиничните особености на промените в ходенето и баланса с данните от ЯМР при пациенти с дисциркулаторна енцефалопатия показа, че нарушенията в походката зависят по-силно от лезиите на предните мозъчни полукълба (степента на фронталната левкоариоза, степента на разширяване на предните рога) и дисбаланса - от тежестта на левкоариозиоза в големия полукълба. Лезиите на задните части на мозъка могат да включват не само влакната на моторния кръг, следващи от предната част на вентролатералното ядро на таламуса до допълнителната моторна кора, но и многобройни влакна от задната част на вентролаторното ядро, получавайки аферентация от малкия мозък, спиноталамичната и вестибуларната система и изпъкващи върху кортежа на премотора..
Нарушенията при ходене често предхождат развитието на деменция, отразяват по-изразени промени в подкорковото бяло вещество, особено в дълбоките части на фронталния и париеталния лоб, по-бързо увреждане на пациента.
В някои случаи дори обстойното изследване не разкрива очевидни причини за сравнително изолирани разстройства при ходене („идиопатична“ челна дисбазия). Проследяването на такива пациенти обаче обикновено позволява диагнозата на едно или друго невродегенеративно заболяване. Например, описано от A. Achiron et al. (1993) "първична прогресивна походка при замразяване", в която преобладаващата проява е нарушения в започването на походка и замразяване, няма други симптоми, препаратите леводопа са неефективни, а методите за невровизуализация не разкриват никакви аномалии, оказа се част от по-широкия клиничен синдром на "чиста акинезия с замръзване при ходене ”, което включва също хипофония и микрография. Патологичното изследване показа, че този синдром в повечето случаи е форма на прогресираща супрануклеарна парализа..
При фронтална астазия доминират нарушенията в поддържането на баланса. В същото време, с фронтална астазия, двете постурални и локомоторни синергии са силно засегнати. Когато се опитват да станат, пациентите с фронтална астазия не са в състояние да пренесат телесното тегло на краката си, те се отблъскват лошо от пода с краката си и ако им се помогне да се изправят, те падат назад поради ретропулсия. Когато се опитват да ходят, краката им се кръстосват или се разпространяват твърде далеч, за да подкрепят телата им. В по-леки случаи, поради факта, че пациентът не е в състояние да контролира багажника, да координира движенията на багажника и краката и да осигури ефективно изместване и балансиране на центъра на тежестта на тялото по време на ходене, походката става несъвместима и причудлива. При много пациенти започването на ходене е рязко затруднено, но понякога не се нарушава. На завой краката могат да се кръстосат поради факта, че единият от тях прави движение, а другият остава неподвижен, което може да доведе до падане. В тежки случаи, поради неправилно позициониране на багажника, пациентите са не само неспособни да ходят и стоят, но и не могат да седят без подкрепа или да променят позицията си в леглото.
Парези, сензорни смущения и екстрапирамидни нарушения липсват или не са толкова изразени, за да обяснят тези нарушения в ходенето и равновесието. Като допълнителни симптоми се отбелязват асиметрично съживяване на сухожилните рефлекси, псевдобулбарен синдром, умерена хипокинезия, фронтални признаци, ехопраксия, двигателни персевериции и инконтиненция на урина. Всички пациенти показват изразен когнитивен дефект от фронто-субкортикален тип, често достигащ степента на деменция, което може да влоши разстройствата при ходене. Причината за синдрома може да бъде тежка хидроцефалия, множество лакунарни инфаркти и дифузни лезии на бялото вещество на полукълба (с дисциркулаторна енцефалопатия), исхемични или хеморагични огнища във фронталните лобове, тумори, абсцеси на челните лобове, невродегенеративни заболявания, засягащи челните лобове.
Фронталната астазия понякога се бърка с церебеларна атаксия, но лезиите на малкия мозък не се характеризират с кръстосване на краката при опит за ходене, ретропулсия, наличие на неадекватни или неефективни постурални синергии, причудливи опити за придвижване напред, малка разбъркваща се стъпка. Разликите между фронтална дисбазия и фронтална астазия се определят преди всичко от съотношението на постуралните разстройства. Освен това при редица пациенти с астасия способността да се извършват символични движения по команда е непропорционално нарушена (например в легнало или седнало положение, завъртете „колело“ с крака или опишете кръг и други фигури с краката си, застанете в поза на боксьор или плувец, имитирайте удар или топката на топката цигара), често няма осъзнаване на дефекта и се опитва по някакъв начин да го коригира, което може да показва апрактичния характер на разстройството на движението. Тези различия могат да се обяснят с факта, че фронталната астазия се свързва не само с увреждане на кортикално-подкортикалния моторен кръг и връзките му със стволовите структури, преди всичко с педункулопонтиновото ядро, но и с дисфункция на париетално-фронталните кръгове, които регулират осъществяването на сложни движения, които са невъзможни без обратни сензорна аферентация. Разкъсване на връзките между задните части на горния париетален лоб и премоторната кора, които контролират стойката, аксиалните движения и движенията на краката, може да причини апрактичен дефект при движенията на багажника и ходенето при липса на апраксия в ръцете. В някои случаи фронталната астазия се развива в резултат на прогресиране на фронтална дисбазия с по-обширна лезия на фронталните лобове или техните връзки с базалните ганглии и мозъчните стволови структури.
Поразителната дисоциация между увреждането на способността за ходене и запазването на двигателните способности на краката в склонно или седнало положение, както и връзката с когнитивните увреждания доведоха до определянето на нарушения на походката от по-високо ниво като „апраксия на походката“. Тази концепция, придобила широка популярност обаче, среща сериозни възражения. При по-голямата част от пациентите с "апраксия на походката" класическите невропсихологични тестове обикновено не разкриват апраксия в крайниците. По отношение на функционалната си организация ходенето значително се различава от доброволното, до голяма степен индивидуализирано, придобито в процеса на усвояване на двигателни умения, с разпадането на които е обичайно да се свързва апраксия на крайниците. За разлика от тези действия, програмата на които се формира на кортикално ниво, ходенето е по-автоматизиран двигателен акт, който представлява набор от повторни относително елементарни движения, генерирани от гръбначния мозък и модифицирани от стволовите структури. Съответно, нарушенията на походката от най-високо ниво са свързани не толкова с разпадането на конкретни локомоторни програми, колкото с недостатъчното им активиране поради дефицита на низходящи улесняващи влияния. В тази връзка изглежда неоправдано да се използва терминът "апраксия на походката" за обозначаване на целия спектър нарушения на походката от най-високо ниво, които са много различни феноменологично и могат да бъдат свързани с поражението на различни връзки на по-високото (кортикално-подкортикално) ниво на регулиране на походката. Възможно е онези разстройства на походката, които са свързани с увреждане на парието-фронталните кръгове, чиято функция е да използват сензорна аферентация за регулиране на движенията, да се доближат до истинска апраксия. Поражението на тези структури играе решаваща роля за развитието на апраксия на крайниците..
Психогенната дисбазия е вид причудливи промени в походката, наблюдавани при истерия. Пациентите могат да ходят по зигзагообразен начин, да се плъзгат като скейтър на пързалка, да кръстосват краката си като тъкани плитки, да се движат на изправени и разведени (щракаща походка) или на наведени крака, да наклонят тялото напред при ходене (кампокармия) или да се облегнат назад, някои пациенти се люлеят при ходене или симулират разклащане. Тази походка демонстрира добър двигателен контрол, а не нарушение на постуралната стабилност и координация („акробатична походка“). Понякога има подчертана бавност и замръзване, имитиращ паркинсонизма.
Разпознаването на психогенна дисбазия може да бъде изключително трудно. Някои варианти на истерични разстройства (например астазия-абазия) външно наподобяват нарушения на фронталната походка, други - дистонична походка и други - хемипаретични или парапаретични. Във всички случаи е характерно непостоянството, както и несъответствието с промените, наблюдавани при органичните синдроми (например, пациентите могат да карикатурно да паднат на възпален крак, имитирайки хемипареза, или да се опитат да поддържат баланс с движения на ръцете, но без да поставят краката си широко). Когато задачата бъде променена (например, ходене назад или фланг), естеството на нарушаването на походката може внезапно да се промени. Походката може внезапно да се подобри, ако пациентът почувства, че не е наблюдаван или ако вниманието му е разсеяно. Понякога пациентите предизвикателно падат (като правило, към или извън лекаря), но в същото време те никога не си причиняват сериозна вреда. Психогенната дисбазия се характеризира и с несъответствие между тежестта на симптомите и степента на ограничаване на ежедневната активност, както и внезапни подобрения под влияние на плацебо.
В същото време диагнозата на психогенната дисбазия трябва да се поставя с голямо внимание. Някои случаи на дистония, пароксизмални дискинезии, фронтална астазия, тардивна дискинезия, фронтална епилепсия и епизодична атаксия могат да приличат на психогенни разстройства. Когато провеждате диференциална диагностика, трябва да обърнете внимание на наличието на други истерични симптоми (например селективно несъответствие, постепенна слабост, характерно разпределение на нарушенията на чувствителността с граница по средната линия, груба имитация при координационни тестове, вид дисфония и др.), И непостоянство и връзка с психологически фактори, демонстративна личност, наличие на наемно отношение.
Промени в ходенето се наблюдават и при други психични разстройства. При депресия има бавна монотонна походка с съкратена стъпка. С астазобасофобия пациентите се опитват да балансират с ръце, да ходят с кратки стъпки, да се придържат към стена или да се облегнат на патерица. При фобичната постурална замаяност се разкрива дисоциация между ясно изразено субективно усещане за нестабилност и добър постурален контрол при обективно изследване, а ходенето може внезапно да се влоши в конкретни ситуации (при преминаване през мост, влизане в празно помещение, в магазин и т.н.).